HOSPITAL QUALITY MANAGEMENT: A CASE STUDY ON FAILURE PREVENTION IN A PUBLIC HOSPITAL
case study on the prevention of failures in a public hospital
DOI:
https://doi.org/10.26512/gs.v10i3.26393Keywords:
Segurança do paciente, Cirurgia segura, Gestão da qualidade em saúde, Checklist cirúrgicoAbstract
According to a decision of the Collegiate Board of the Agência Nacional de Vigilância Sanitária, all health services in Brazil must have a Patient Safety Center (PSC). Each PSC should develop a Health Care Patient Safety Plan (PSP) in the safe surgery’s area. This research aimed to analyze means for the reduction of surgical failures in a public hospital based on its PSP. To do so, it was sought to analyze the current state of the goal; identify the causes of low adherence to the checklist and its unsatisfactory completion, if applicable; and put together a plan of action. The research is a descriptive case study of quantitative and qualitative nature. Interviews, documentary analysis and direct observation were used as instruments of data collection. The results indicated that adherence and quality of the checklists are not satisfactory and that the main causes of this are: lack of training, low awareness of safe surgery, lack of motivation of the professionals, low participation of managers and lack of communication between the team. Finally, an action plan was set up based on quality management and the PDCA cycle.
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References
Grazziano ES, Viana DL, Harada MJCS, Luz MGP. Enfermagem perioperatória e cirurgia segura. São Paulo: Yendis; 2016.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil). Resolução nº. 36, de 25 de julho de 2013. Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências [portaria na internet]. Diário Oficial da União 26 jul 2013 [acesso em 18 set 2018]. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents10181/2871504/RDC_36_2013_COMP.pdf/36d809a4-e5ed-4835-a375-3b3e93d74d5e
Nascimento AB. Gestão hospitalar e qualidade do atendimento. São Paulo: Pearson Education do Brasil; 2017.
Luongo J. Gestão da qualidade em saúde. São Paulo: Rideel; 2011.
Wachter RM. Compreendendo a segurança do paciente. 2. ed. AMGH: Porto Alegre; 2013.
Gonzalo VN, Malik AM. Gestão em saúde. 2. ed. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro; 2018.
Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº. 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) [portaria na internet]. Diário Oficial da União 02 abr 2013 [acesso em 17 set 2018]. Disponível em http://www.saude.mt.gov.br/upload/controle-infeccoes/pasta2/portaria msgm-n-529-de-01-04-2013.pdf
Brasil. Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz, Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2014 [acesso em 18 set 2018]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_program_nacional_seguranca.pdf
Mendes W, Moura, MLO. Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro. Rev Bras Epidemiol [periódicos em Internet]. 2012 set [acesso em 18 set 2018]; 15(3). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v15n/07.pdf
World Health Organization (WHO). WHO Guidelines for safe surgery 2009. Safe surgery saves lives [Internet]. Genebra: WHO; 2009 [acesso em 18 set 2018]. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety/safeurgery/en/
Ferraz EM. A cirurgia segura: uma exigência do século XXI. Rev Col Bras Cir [periódicos na Internet]. 2009 jul [acesso em 18 de setembro de 2018]; 36(4). Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v36n4/a01v36n4.pdf
Yin RK. Estudo de caso: planejamento e métodos. 5. ed. Porto Alegre: Bookman; 2015.
Gil AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 6. ed. São Paulo: Atlas; 2017.
Silva EL, Menezes EM. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação. 4. ed. UFSC: Florianópolis; 2005.
Nogueira LCL. Gerenciando pela Qualidade Total na Saúde. 2. ed. Belo Horizonte: Editora de Desenvolvimento Gerencial; 1999.
Martins PG, Laugeni FP. Administração da Produção. São Paulo: Saraiva; 2005.
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