Assessing risk of medication errors: a case study in a teaching hospital

Autores/as

  • Ana Maria Saut Universidade de São Paulo (USP)
  • Jose Daniel Rodrigues Terra Universidade de São Paulo (USP)
  • Fernando Tobal Berssaneti Universidade de São Paulo (USP)
  • Marcelo Ramos Martins Universidade de São Paulo (USP)

Palabras clave:

Temas Livres em Saúde

Resumen

En el proceso de atención de la salud,
los pacientes están sujetas a diferentes
peligros. El error de medicación es una
de las causas más frecuentes de los
eventos adversos que ocurren en los
hospitales. La evaluación del riesgo
puede apoyar el desarrollo de un plan de
acción para mitigar, reducir o eliminar
estos peligros. El objetivo es evaluar los
riesgos para los pacientes en el proceso
de administración de medicamentos en
un hospital universitario. Se llevó a
cabo en un estudio de caso en un
hospital universitario, que se encuentra
en Brasil, y la técnica utilizada fue lo
Failure Modes and Effects Analysis
(FMEA). Las fallas de alto riesgo que
pueden causar un efecto adverso para el
paciente son: intercambio de
administración de fármacos para
dispensar, drogas identificado con la
etiqueta equivocada en proceso
unitarización, la falta de norma para
acortar la dosis en la prescripción,
paciente de cambio por falta de atención
o nombre similar, solicitud de atención
de emergencia sin receta y el
intercambio de turno para enviar la
droga. El uso de la herramienta es
adecuado para la identificación y
priorización de los riesgos, lo que
permite el desarrollo de un plan de
acciones de mejora para hacer el
proceso más seguro.

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Biografía del autor/a

Ana Maria Saut, Universidade de São Paulo (USP)

Mestranda do programa de pós-graduação do Departamento de Engenharia de Produção da Escola Politécnica.

Jose Daniel Rodrigues Terra, Universidade de São Paulo (USP)

Engenheiro, Mestrando do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Engenharia de Produção da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo.

Fernando Tobal Berssaneti, Universidade de São Paulo (USP)

Engenheiro, Prof. Dr do Departamento de Engenharia de Produção da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo.

Marcelo Ramos Martins, Universidade de São Paulo (USP)

Engenheiro, Prof. Livre-docente do Departamento de Engenharia Naval e Oceânica da Escola Politécnica da Universidade de São Paulo.

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Publicado

2017-09-29

Cómo citar

1.
Saut AM, Terra JDR, Berssaneti FT, Martins MR. Assessing risk of medication errors: a case study in a teaching hospital. Rev. G&S [Internet]. 29 de septiembre de 2017 [citado 23 de julio de 2024];8(3):539-55. Disponible en: https://periodicos.unb.br/index.php/rgs/article/view/10327

Número

Vol. 8 Núm. 3 (2017): Setembro - Dezembro

Sección

Temas Livres em Saúde

Licencia

 

Declaro que o presente artigo é original, não tendo sido submetido à publicação em qualquer outro periódico nacional ou internacional, quer seja em parte ou em sua totalidade. Declaro, ainda, que uma vez publicado na Revista Gestão & Saúde editada pela Universidade de Brasília, o mesmo jamais será submetido por mim ou por qualquer um dos demais coautores a qualquer outro meio de divulgação científica.

Através deste instrumento, em meu nome e em nome dos demais coautores, porventura existentes, cedo os direitos autorais do referido artigo à Revista Gestão & Saúde e declaro estar ciente de que a não observância deste compromisso submeterá o infrator a sanções e penas previstas na Lei de Proteção de Direitos Autorias (Nº9609, de 19/02/98).