Assessing risk of medication errors: a case study in a teaching hospital
Palavras-chave:
Temas Livres em SaúdeResumo
Nos processos de cuidados da saúde, os
pacientes estão sujeitos a diferentes
perigos. O erro de medicação é uma das
causas de maior frequência dos eventos
adversos que ocorrem nos hospitais.
Uma avaliação de riscos pode subsidiar
a elaboração de um plano de ação para
mitigar, reduzir ou eliminar esses
perigos. O objetivo é avaliar os riscos
aos pacientes no processo de
administração de medicamentos em um
hospital universitário. Foi realizado em
estudo de caso em um hospital universitário, localizado no Brasil, e a
técnica utilizada foi Failure Modes and
Effects Analysis (FMEA). As falhas
com risco alto que podem ocasionar um
evento adverso ao paciente são: troca de
medicamentos na entrega para
dispensação, medicamento identificado
com a etiqueta errada no processo de
unitarização, falta de padrão para
abreviatura da dose na prescrição, troca
do paciente por desatenção ou
semelhança do nome, solicitação para
atendimento de emergência sem
prescrição e medicamento enviado no
turno errado. O uso da ferramenta foi
adequado para identificação e
priorização dos riscos, possibilitando a
elaboração de um plano de ações de
melhoria para tornar o processo mais
seguro.
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