Resumo

O treino cognitivo é um recurso possível para o aprimoramento da memória. Este trabalho busca comparar a eficácia de estratégias de treino de memória com idosos adotadas no contexto brasileiro. Pesquisou-se por estudos que apresentassem ensaios clínicos sobre efeitos de diferentes estratégias de memorização com idosos brasileiros. Realizou-se uma metanálise do tamanho de efeito (g de Hedges) das estratégias de nove estudos que resultaram com essas características. Evidenciaram-se efeitos do treino de insignificantes a moderados, mas não estatisticamente significativos, sobre as memórias de trabalho, episódica e semântica, além de moderado e significativo sobre a memória incidental. Isso indica que estudos brasileiros têm apresentado programas de treino com estratégias de memorização com efeito no máximo moderado sobre a memória de idosos.

Palavras-chave:
memória; envelhecimento; idosos; treino cognitivo

Abstract

Memory training is an alternative for cognitive improvement with elderly, currently evidenced in Brazilian research. Nevertheless, there is no verification of the differences between types of training, in order to identify the effectiveness of different strategies in intervention. Therefore, this paper seeks to compare strategies adopted in the Brazilian context. A meta-analysis was carried out, evaluating the effect size, publication bias and heterogeneity of the studies. The results indicate a statistically insignificant effect from insignificant to moderate on the worked memory subsystems, although with a moderate and significant effect on incidental memory. The presence of bias in publications and high heterogeneity between studies are indicated. Subsequent meta-analyses should associate the results with methodological characteristics of the works.

Keywords:
memory; aging; elderly; cognitive training

O declínio cognitivo no envelhecimento corresponde a um problema igualmente individual e de saúde pública, em que a queda do desempenho em tarefas é evidenciada como decorrência fisiológica e, quando em maior alcance, preditor de transtornos neurocognitivos e/ou comprometimento da funcionalidade (Salmazo-Silva & Lima-Silva, 2018Salmazo-Silva, H., & Lima-Silva, T. B. (2018). Saúde cognitiva e promoção do envelhecimento cognitivo bem sucedido. In F. S. Santos, T. B. Lima-Silva, E. B. Almeida, & E. M. Oliveira (eds.), Estimulação cognitiva para idosos:Ênfase em memória (2a ed., pp. 09-14). Editora Atheneu.). Reconhecer, prevenir ou recuperar déficits cognitivos com idosos, bem como aprimorar o desempenho normal, torna-se relevante à saúde pública frente a dados sobre o envelhecimento demográfico. Designadamente no Brasil, o número de idosos alcançou os 28 milhões em 2017, de 10,7 milhões em 1991 (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2019Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (2019). Projeção da população do Brasil e das Unidades da Federação. https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/projecao/
https://www.ibge.gov.br/apps/populacao/p... ), acréscimo que acompanha a tendência global de envelhecimento (Lopes & Argimon, 2016Lopes, R., & Argimon, I. (2016). El entrenamiento cognitivo en los ancianos y efectos en las funciones ejecutivas. Acta Colombiana de Psicología, 159-176. http://www.dx.doi.org/10.14718/ACP.2016.19.2.8
http://www.dx.doi.org/10.14718/ACP.2016.... ).

Diferentes tipos de intervenções, como a estimulação e a reabilitação cognitivas, podem ser instrumentais não farmacológicos para se alcançarem esses objetivos, sendo aplicáveis com idosos tanto saudáveis quanto com alterações da cognição, compensando déficits ou estimulando a recuperação do desempenho cognitivo, alcançável em razão de neuroplasticidade (D’Antonio et al., 2019D’Antonio, J., Simon-Pearson, L., Goldberg, T., Sneed, J., Rushia, S., Kerner, N., Andrews, H., Hellegers, C., Tolbert, S., Perea, E., Petrella, J., Doraiswamy, M., & Devanand, D. (2019). Cognitive training and neuroplasticity in mild cognitive impairment (COG-IT): Protocol for a two-site, blinded, randomised, controlled treatment trial. BMJ Open, 9(8), p. e028536. http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-028536
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2018-0... ). Uma dessas possibilidades de intervenção também tem sido a aplicação do treino cognitivo de memória (Yassuda & Brum, 2015Yassuda, M. S., & Brum, P. S. (2015). Reabilitação dos transtornos neurocognitivos leves em idosos. In F. H. dos Santos, V. M. Andrade, & O. F. A. Bueno (orgs.), Neuropsicologia hoje (2a ed., pp. 318-325). Artmed. ).

Segundo Gates et al. (2011Gates, N., Sachdev, P., Singh, M. F., & Valenzuela, M. (2011). Cognitive and memory training in adults at risk of dementia: A systematic review. BMC Geriatrics, 11(1), 1-14. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-55
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-55... ), o treino tem por prioridade instruir no desempenho de habilidades cognitivas específicas (como a memória episódica abordada pelos autores), trabalhando estratégias como imaginação, categorização e listagem, que aprimorem o desempenho ou compensem o desempenho abaixo do esperado naquela função. Diferencia-se da estimulação cognitiva, que trabalha tarefas demandando domínios cognitivos múltiplos, e da reabilitação, que propõe uma readaptação global (Yassuda & Brum, 2015Yassuda, M. S., & Brum, P. S. (2015). Reabilitação dos transtornos neurocognitivos leves em idosos. In F. H. dos Santos, V. M. Andrade, & O. F. A. Bueno (orgs.), Neuropsicologia hoje (2a ed., pp. 318-325). Artmed. ).

Têm sido realizadas revisões que sintetizam os achados da pesquisa brasileira sobre o aprimoramento do desempenho cognitivo do treino com idosos (e.g., Santos & Flores-Mendoza, 2017Santos, M. T., & Flores-Mendoza, C. (2017). Treino cognitivo para idosos: Uma revisão sistemática dos estudos nacionais. Psico-USF, 22(2), 337-349. https://doi.org/10.1590/1413-82712017220212
https://doi.org/10.1590/1413-82712017220... ; Souza et al., 2017). Embora esses estudos evidenciem o aprimoramento do desempenho com o treino, indicado pela significância estatística das mensurações, as revisões não indicam a magnitude desse aprimoramento, nem se há diferenças nos resultados obtidos conforme o tipo de estratégia de treino cognitivo adotado. Frente a isso, o objetivo deste trabalho é averiguar a magnitude do aprimoramento do desempenho mnemônico obtido por meio do treino cognitivo e verificar se essa magnitude difere conforme a estratégia de treino utilizada.

Método

Realizou-se uma metanálise da produção brasileira sobre treino cognitivo de memória com idosos. De janeiro a abril de 2020, buscaram-se estudos nas bases on-line de dados SciELO.org, SciELO.br, BVS, PubMed e PsycNet. Adotaram-se os filtros “Texto completo” (“Full text”) e “Ensaio clínico” (“Clinical trial”), quando disponíveis. Nos três primeiros indexadores, pesquisou-se por: treino cognitivo (ou cognitive training ou treino de memória ou memory training) e memória (ou memory ou memória de trabalho ou memória operacional ou working memory ou memória episódica ou episodic memory ou memória semântica ou semantic memory), utilizando os termos como índices, quando disponíveis. Nos últimos, pesquisaram-se os termos em inglês, como índices, com o acréscimo de Brazil ou Brazilian.

Em razão das limitações de espaço e para exploração maior dos procedimentos da metanálise, não foi realizada uma revisão sistemática, ou seja, uma descrição qualitativa de características dos estudos (Vieira, 2017Vieira, V. A. (2017). Meta-análise: Metodologia, pesquisa e análise de dados. Editora UFSC.). Há precedentes na literatura sobre treino de memória com idosos relativos à decisão de centrar-se no metanalítico, sem uma revisão sistemática associada (e.g., Gross et al., 2012Gross, A. L., Parisi, J. M., Spira, A. P., Kueider, A. M., Ko, J. Y., Saczynski, J. S., Samus, Q. M., & Rebok, G. W. (2012). Memory training interventions for older adults: A meta-analysis. Aging & mental health, 16(6), 722-734. https://doi.org/10.1080/13607863.2012.667783
https://doi.org/10.1080/13607863.2012.66... ).

A seleção de trabalhos baseou-se nas diretrizes do Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses (PRISMA) (Moher et al., 2009Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., & Altman, D. (2009). Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. PLoS Medicine, 6(7), e1000097.). Para a seleção, quatro passos ou etapas são sugeridos pelas diretrizes: a) identificação e eliminação dos duplicados; b) triagem dos resultados restantes; c) aplicação dos critérios de elegibilidade; e d) inclusão dos estudos resultados do processo (realização da metanálise).

Depois da primeira etapa de identificação dos resultados e eliminação dos duplicados por meio da listagem dos seus títulos, passou-se para a triagem, em que estudos que apresentassem intervenções identificadas por seus autores como treino ou estimulação com idosos saudáveis foram excluídos, tendo sido identificados por meio da leitura do título e o resumo.

Na etapa de elegibilidade, selecionaram-se os trabalhos segundo os seguintes critérios: a) ensaios clínicos com comparação entre pré e pós-teste intergrupos; b) amostras selecionadas no Brasil, com indivíduos considerados idosos pelos autores, saudáveis (sem alterações cognitivas identificadas) e não institucionalizados; c) intervenção na memória em conformidade com a definição de Gates et al. (2011Gates, N., Sachdev, P., Singh, M. F., & Valenzuela, M. (2011). Cognitive and memory training in adults at risk of dementia: A systematic review. BMC Geriatrics, 11(1), 1-14. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-55
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-55... ) de treino cognitivo; d) treino de ao menos um subsistema de memória, avaliado separadamente após a intervenção; e) verificação do desempenho de memória em função dos resultados do treino; f) relato das estratégias de treino adotadas. Os resultados desse processo foram incluídos na metanálise (última etapa). Não foram considerados estudos que trabalharam dados de idosos com patologias de ordem cognitiva.

Como fontes adicionais, também foram inseridas na identificação as referências de revisões sobre o treino que, por serem revisões, não foram incluídas, mas que resultaram da pesquisa. As referências passaram pelas etapas de triagem, elegibilidade e inclusão combinado aos resultados da pesquisa nos indexadores.

Para verificação da magnitude do aprimoramento mnemônico ou tamanho do efeito, foi calculada a diferença padronizada entre as médias (g de Hedges) (Lakens, 2013Lakens, D. (2013). Calculating and reporting effect sizes to facilitate cumulative science: A practical primer for t-tests and ANOVAs. Frontiers in psychology, 863. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2013.00863
https://doi.org/10.3389/fpsyg.2013.00863... ), combinada em modelo de efeitos aleatórios (Higgins & Green, 2008Higgins, J. P. T., & Green, S. (2008). Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. Wiley. ), com 95% de intervalo de confiança (IC). Os efeitos foram classificados como insignificantes (<0,19), pequenos (0,20-0,49) moderados (0,5-0,8), grandes (0,8-1,29) ou muito grandes (>1,30) (Rosenthal, 1996Rosenthal, J. (1996). Qualitative descriptors of strength of association and effect size. Journal Of Social Service Research, 21(4), 37-59. https://doi.org/10.1300/J079v21n04_02
https://doi.org/10.1300/J079v21n04_02... ). Adotou-se o I² para cálculo da heterogeneidade dos estudos, classificada como inexistente (0%), baixa (1%-25%) moderada (50%-75%) ou alta (75%) (Higgins & Green, 2008Higgins, J. P. T., & Green, S. (2008). Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. Wiley. ). Também foi utilizado um gráfico de funil (funnel plot) para a verificação do viés de publicação (Sterne & Egger, 2001Sterne, J. A. ., & Egger, M. (2001). Funnel plots for detecting bias in meta-analysis. Journal of Clinical Epidemiology, 54(10), 1046-1055. https://doi.org/10.1016/S0895-4356(01)00377-8
https://doi.org/10.1016/S0895-4356(01)00... ). O nível de significância adotado foi de α = 0,05 e os cálculos foram realizados por meio do software RevMan^® 5.3.

De estudos que trabalharam outras funções, consideraram-se apenas os dados sobre os subsistemas de memória. Quando as produções discriminaram amostras de não idosos além das de idosos, trabalharam-se os dados das últimas. De estudos que avaliaram a memória com diferentes instrumentos, utilizaram-se os dados coletados por instrumento psicométrico. Quando adotado mais de um instrumento, consideraram-se os dados daquele adotado por outros estudos incluídos na metanálise. Os tamanhos do efeito foram agrupados segundo o subsistema de memória treinado e, nesse grupo, combinados por estratégia de treino utilizada, visando a ser possível compararem-se a eficácia das estratégias adotadas com cada subsistema.

Resultados

Dos 331 resultados obtidos nas bases on-line e nas fontes adicionais (97 após eliminação dos duplicados), obtiveram-se 21 estudos sobre treino ou estimulação cognitiva. Destes, 14 trabalhos se apresentaram como elegíveis, dos quais 5 foram excluídos por não apresentarem texto completo ou dados estatísticos necessários à construção da metanálise. A Figura 1 resume o processo de pesquisa.

Entre os resultados incluídos, quatro subsistemas de memória foram trabalhados. Os alvos mais frequentes do treino foram a memória episódica e a de trabalho, treinadas ao menos por sete e seis estudos, respectivamente. Dois estudos treinaram memória semântica e um, memória incidental. Embora 9 estudos tenham sido incluídos na metanálise, o cálculo do tamanho do efeito é realizado para com 18 intervenções sobre a memória. Isto justifica-se pelo fato de que um único estudo, por vezes, apresentava mais de uma intervenção e, portanto, mais de uma avaliação das mudanças no desempenho mnemônico após a realização do treinamento. A Tabela 1 resume características dos estudos.

Como indicado na Figura 2, o tamanho do efeito geral das 18 análises indica um efeito pequeno, não significativo estatisticamente, g = 0,37, p <0,40, IC 95% [-0,48, 1,22]. A heterogeneidade dos estudos foi alta e significativa, I² = 96%, p = 0,00001.

O gráfico em funil (Figura 3) mostra-se assimétrico, com a maior parte dos estudos em quadrantes superiores, o que representa, no gráfico do RevMan^®, a presença de baixos valores de erro padrão dos estudos. Não foram construídos gráficos de funil para cada subsistema de memória individualmente, visto que nenhum dos subsistemas recebeu mais de nove intervenções, número mínimo aconselhado para essa análise (Higgins & Green, 2008Higgins, J. P. T., & Green, S. (2008). Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. Wiley. ).

Combinando-se os estudos conforme subsistema de memória trabalhado, o efeito geral (combinado) das observações de memória episódica foi moderado não significativo, g = 0,52, p = 0,42, IC 95% [-0,75, 1,79]. Obteve-se heterogeneidade alta e significativa, I² = 96%, p= 0,00001. O maior efeito significativo ocorreu com o treino que adotou juntas as estratégias de psicoeducação, categorização e grifos, considerado efeito muito grande, g= 3,17, p <0,00001, IC 95% [2,45, 3,89]. O menor efeito, entre os evidenciados sobre o grupo experimental, foi o de treino com psicoeducação e imaginação, considerado também muito grande e significativo, g = 1,46, p <0,00001, IC 95% [0,92, 1,99]. A Figura 4 apresenta os dados para memória episódica.

Entre os estudos que treinaram memória de trabalho, o efeito sobre esse construto foi em geral pequeno e não significativo, g = 0,37, p = 0,68, IC 95% [-1,42, 2,16]. A heterogeneidade também foi alta e significativa, I² = 97%, p = 0,00001. O treino de visualização, associação face-nome e associação de ideias apresentou maior efeito significativo sobre o subsistema, g = 3,91, p <0,00001, IC 95% [1,99, 5,83]. O menor efeito favorecendo ao grupo experimental ocorreu com treino com psicoeducação e imaginação, sendo um efeito grande e significativo, g = 0,86, p = 0,0002, IC 95% [0,41, 1,32]. A Figura 5 apresenta os achados.

Apenas um estudo trabalhou memória incidental, evidenciando efeito estatisticamente significativo considerado moderado (g = 0,53, p = 0,03, IC 95% [0,05, 1,01]) sobre o subsistema, sendo o único efeito geral significativo sobre os subsistemas trabalhados. A heterogeneidade não se aplica a um único estudo (Higgins & Green, 2008Higgins, J. P. T., & Green, S. (2008). Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. Wiley. ). O treino utilizou as estratégias de psicoeducação e imaginação apenas, forma de treino que apresentou muito grande e significativo sobre a memória episódica (Lima-Silva et al., 2010Lima-Silva, T. B., Ordonez, T. N, Santos, G. D., Fabrício, A. T., Aramaki, F. O, Almeida, E. B., Vianna-Paulo, D. L., Malagutti, M. P., Valente-Oliveira, A. C., Iwasaki, A., Souza, G. S., & Yassuda, M. S. (2010). Effects of cognitive training based on metamemory and mental images. Dementia & Neuropsychologia, 4(2), 114-119. https://doi.org/10.1590/S1980-57642010DN40200007
https://doi.org/10.1590/S1980-57642010DN... ; Figura 4), considerando-se estudos individualmente, e efeito grande e significativo sobre a memória de trabalho (Lopes & Argimon, 2016Lopes, R., & Argimon, I. (2016). El entrenamiento cognitivo en los ancianos y efectos en las funciones ejecutivas. Acta Colombiana de Psicología, 159-176. http://www.dx.doi.org/10.14718/ACP.2016.19.2.8
http://www.dx.doi.org/10.14718/ACP.2016.... ; Figura 5). A Figura 6 apresenta o efeito sobre a memória incidental.

O maior efeito sobre a memória semântica foi pequeno e não significativo (g = 0,37, p = 0,13, IC 95% [-0,11, 0,84]), com uso de psicoeducação e imaginação. Apenas outro experimento foi evidenciado sobre o subsistema, adotando as estratégias de psicoeducação, repetição e categorização e apresentando efeito considerado moderado e estatisticamente significativo, embora favorecendo ao grupo controle, g = -0,74, p= 0,05, IC 95% [-1,47, 0,00]. O efeito geral sobre o subsistema favoreceu ao grupo controle, sendo de magnitude insignificante e não significativa estatisticamente, g = -0,15, p = 0,79, IC 95% [-1,23, 0,93]. A heterogeneidade foi alta e significativa, I² = 84%, p = 0,01. A Figura 7 apresenta os achados para o subsistema.

Um estudo (Golino & Flores-Mendoza, 2016Golino, M., & Flores-Mendoza, C. (2016). Desenvolvimento de um programa de treino cognitivo para idosos. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 19(5), 769-785. http://dx.doi.org/10.1590/1809-98232016019.150144
http://dx.doi.org/10.1590/1809-982320160... ), como os próprios autores afirmam, apresentou um treino com tarefas que trabalhavam a memória de trabalho e com tarefas voltadas à memória episódica. No entanto, na avaliação pós-teste, verificando-se os ganhos das sessões de treino, os autores apenas avaliaram mudanças na memória de trabalho por meio do subteste Digit Span do WAIS-III (Tabela 1), sem apresentar resultados relativos à memória episódica. Em razão disso, o estudo foi incluído apenas entre os estudos com treinamento voltado à memória de trabalho.

Discussão

Por evidenciar as diferenças de eficácia entre as estratégias de treino, a síntese deste estudo tem a relevância de fornecer uma base referencial para uma prática fundamentada em evidências voltada à população idosa brasileira, por contribuir com o embasamento da melhor escolha de intervenção de treino (com maior efeito significativo) para cada subsistema de memória (já trabalhado na literatura) com uma parcela da população.

Ainda, considerando-se o perfil das amostras dos estudos (idosos saudáveis, residentes em território brasileiro) e a definição operacional das intervenções adotadas, este referencial tem o potencial de permitir a pesquisadores e profissionais identificarem com precisão o tipo de intervenção para o qual exista, na literatura, uma evidência de eficácia junto a essa população. Isso releva a necessidade de se disponibilizarem dados para a construção de metanálises. Estudos recentes, como o de Brum et al. (2020Brum, P., Borella, E., Carretti, B., & Yassuda, M. (2020). Working memory training format in older adults: Individual versus group sessions. Aging Clinical and Experimental Research, 32(11), 2357-2366. https://doi.org/10.1007/s40520-019-01468-0
https://doi.org/10.1007/s40520-019-01468... ), não especificam qual estratégia de treino foi empregada. Isso impossibilita a comparação com outros programas segundo a estratégia que adotam. Outros trabalhos, ainda, não apresentam dados necessários às fórmulas de tamanho do efeito (e.g., Almondes et al., 2017Almondes, K. M. de, Leonardo, M. E. M., & Moreira, A. M. S. (2017). Effects of a cognitive training program and sleep hygiene for executive functions and sleep quality in healthy elderly. Dementia & Neuropsychologia, 11(1), 69-78. https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn11-010011
https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn1... ).

Na presente pesquisa, aspectos à consideração estão presentes desde o processo de busca por trabalhos. Dos 21 estudos que classificam sua intervenção como treino ou estimulação cognitivos, 14 se adequam à definição criteriosa de treino por Gates et al. (2011Gates, N., Sachdev, P., Singh, M. F., & Valenzuela, M. (2011). Cognitive and memory training in adults at risk of dementia: A systematic review. BMC Geriatrics, 11(1), 1-14. https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-55
https://doi.org/10.1186/1471-2318-11-55... ). Como exposto, a confusão entre programas de treino e os de outras intervenções é comum. A revisão de Souza et al. (2017), por exemplo, não diferencia os formatos e conclui que “[o] treino cognitivo demonstrou melhorar o desempenho cognitivo de idosos saudáveis, não só para habilidades treinadas diretamente durante as sessões, mas também para outras funções, como a memória episódica” (p. 508) citando, para isso, ao menos um estudo de treino (Almondes et al., 2017Almondes, K. M. de, Leonardo, M. E. M., & Moreira, A. M. S. (2017). Effects of a cognitive training program and sleep hygiene for executive functions and sleep quality in healthy elderly. Dementia & Neuropsychologia, 11(1), 69-78. https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn11-010011
https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn1... ) e um de estimulação cognitiva (Ordonez et al., 2017Ordonez, T. N., Borges, F., Kanashiro, C. S., Santos, C. C. N., Hora, S. S., & Lima-Silva, T. B. (2017). Actively station: Effects on global cognition of mature adults and healthy elderly program using electronic games. Dementia & Neuropsychologia, 11(2), 186-197. https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn11-020011
https://doi.org/10.1590/1980-57642016dn1... ). Isso limita a validade e a possibilidade de generalização dos achados da revisão.

A análise do gráfico de funil (funnel plot, Figura 2) indicou alta precisão dos estudos (eixo vertical), indicada pelos baixos valores de erro padrão dispersos no gráfico. Entretanto, há dispersão semelhante entre resultados negativos e positivos (eixo horizontal), o que aponta uma semelhança entre a quantidade de trabalhos, individualmente considerados, cujo efeito favoreça ao grupo controle e de trabalhos cujo efeito favoreça ao grupo experimental. Possíveis razões para a ocorrência de estudos individuais com efeitos favorecendo ao grupo controle, podem se relacionar também à qualidade metodológica, possibilitando grandes mudanças no pós-teste de grupos controle, não explicadas pela intervenção, mas por outras variáveis determinantes. Estudos devem ser feitos para esclarecer o viés presente.

Além do viés de publicação, outra medida de inconsistência é a heterogeneidade que, se alta, indica que a divergência dos efeitos entre si está além do esperado aleatoriamente (Higgins & Green, 2008Higgins, J. P. T., & Green, S. (2008). Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions. Wiley. ). A heterogeneidade mostrou-se alta e significativa para todas as análises. Razões para isso podem ser a diversidade de medidas adotadas pelos estudos para avaliação dos ganhos e das diferenças metodológicas e das amostras (Pereira & Galvão, 2014Pereira, M. G., & Galvão, T. F. (2014). Heterogeneidade e viés de publicação em revisões sistemáticas. Epidemiologia e Serviços de Saúde, 23(4), 775-778.). Isso limita a validade dos achados da síntese de evidências, embora o método da síntese por meio dos efeitos aleatórios, por razões estatísticas além do escopo deste trabalho, permita minimizar o máximo possível, dentro do conhecimento metodológico atual, o impacto dessa heterogeneidade na síntese produzida (Borenstein et al., 2009Borenstein, M., Hedges, L. V., Higgins, J. P. T., & Rothstein, H. R. (2009). Introduction to meta-analysis. John Wiley & Sons. ).

Os resultados ainda apontam uma quantidade restrita de subsistemas de memória trabalhados. Internacionalmente, estudos evidenciam o aprimoramento cognitivo de idosos saudáveis nos treinos, por exemplo, de memórias autobiográfica (Neshat-Doost et al., 2012Neshat-Doost, H., Dalgleish, T., Yule, W., Kalantari, M., Ahmadi, S., Dyregrov, A., & Jobson, L. (2012). Enhancing autobiographical memory specificity through cognitive training. Clinical Psychological Science, 1(1), 84-92. https://doi.org/10.1177%2F2167702612454613
https://doi.org/10.1177%2F21677026124546... ) e prospectiva (Waldum et al., 2016Waldum, E. R., Dufault, C. L., & McDaniel, M. A. (2016). Prospective memory training: Outlining a new approach. Journal of Applied Gerontology, 35(11), 1211-1234. https://doi.org/10.1177%2F0733464814559418
https://doi.org/10.1177%2F07334648145594... ), o que abre espaço para a possibilidade de realização de mais estudos brasileiros sobre outros subsistemas. Metanálises recentes têm apontado um tamanho de efeito geral do treino de pequeno (Gross et al., 2012Gross, A. L., Parisi, J. M., Spira, A. P., Kueider, A. M., Ko, J. Y., Saczynski, J. S., Samus, Q. M., & Rebok, G. W. (2012). Memory training interventions for older adults: A meta-analysis. Aging & mental health, 16(6), 722-734. https://doi.org/10.1080/13607863.2012.667783
https://doi.org/10.1080/13607863.2012.66... ) a moderado (Chiu et al., 2017Chiu, H., Chu, H., Tsai, J., Liu, D., Chen, Y., Yang, H., & Chou, K. (2017). The effect of cognitive-based training for the healthy older people: A meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS ONE, 12(5), e0176742. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0176742
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... ). A metanálise do contexto brasileiro apontou efeito geral pequeno e não significativo sobre a memória, embora, se considerado separadamente, por exemplo, o efeito sobre a memória incidental, tenha-se efeito no máximo moderado e significativo.

Internacionalmente, para a memória de trabalho, mostrou-se um efeito pequeno e não significativo do treino cognitivo (Melby-Lervåg & Hulme, 2013Melby-Lervåg, M., & Hulme, C. (2013). Is working memory training effective? A meta-analytic review. Developmental Psychology, 49(2), 270-291. https://psycnet.apa.org/doi/10.1037/a0028228
https://psycnet.apa.org/doi/10.1037/a002... ), como no contexto brasileiro, segundo resultados desta metanálise. Não obstante, há estudos apresentando grandes efeitos e no contexto brasileiro, quando vistos individualmente. Por exemplo, apesar de se evidenciar um efeito geral pequeno e não significativo das intervenções sobre a memória de trabalho, particularmente o estudo de Golino e Flores-Mendoza (2016Golino, M., & Flores-Mendoza, C. (2016). Desenvolvimento de um programa de treino cognitivo para idosos. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 19(5), 769-785. http://dx.doi.org/10.1590/1809-98232016019.150144
http://dx.doi.org/10.1590/1809-982320160... ) apresentou efeito significativo e muito grande sobre o construto, adotando um treino que mescla estratégias de visualização, associação face-nome e associação de ideias.

A observação desses estudos individuais que apresentem os maiores efeitos significativos e favorecendo ao grupo experimental, bem como a consideração de delineamento desses estudos e características de suas amostras, pode fornecer um referencial para a prática e a pesquisa em treino cognitivo com base na melhor evidência. Isso, contudo, tendo em vista igualmente as limitações da generalização dos resultados de ensaios clínicos para a prática, como o risco de que os atendidos apresentem semelhanças com a baixa porcentagem da amostra não contemplada com os ganhos da intervenção (Flather et al., 2006Flather, M., Delahunty, N., & Collinson, J. (2006). Generalizing results of randomized trials to clinical practice: Reliability and cautions. Clinical Trials: Journal of the Society for Clinical Trials, 3(6), 508-512. https://doi.org/10.1177%2F1740774506073464
https://doi.org/10.1177%2F17407745060734... ).

A presente pesquisa apresenta limitações a serem melhor elucidadas em estudos posteriores. Cabe a realização de metanálises que: a) verifiquem os efeitos por outros métodos além da combinação por efeitos aleatórios, para que se busque eliminar a possível determinação da alta heterogeneidade sobre os efeitos gerais; b) associem os efeitos observados com dados sobre a qualidade metodológica dos estudos, as características dos delineamentos e o perfil das amostras; c) avaliem os efeitos do treino também com amostras de idosos institucionalizados ou com patologias gerais ou cognitivas.

Considerações finais

Frente aos dados apresentados pela metanálise, é possível concluir que a produção brasileira de treino cognitivo com idosos saudáveis tem evidenciado: a) programas de treino com efeito, em geral, moderado, mas não significativo, sobre a memória episódica; pequeno não significativo sobre a memória de trabalho e não significativo insignificante sobre a memória semântica, mas efeito moderado significativo na memória incidental; b) alta diversidade de medidas, delineamentos e amostras entre os estudos; c) possível viés favorecendo a publicação de resultados positivos dos estudos; e d) estudos, quando individualmente considerados, apresentam efeitos até muito grandes sobre os construtos trabalhados.

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