Resumo

Estudo de abordagem descritiva, exploratória e retrospectiva que analisou prontuários de pacientes em tratamento pelo uso problemático de crack. Foram levantadas as prescrições, as interações medicamentosas e o perfil sociodemográfico destes pacientes. Foram feitas revisões de literaturas narrativas para verificar quais medicamentos apresentam maiores potenciais terapêuticos e para caracterizar o perfil dos usuários; dados dos prontuários e da literatura foram triangulados. Os resultados sugerem que os medicamentos utilizados no tratamento do uso problemático de crack são limitados, os medicamentos utilizados na prática não possuem evidências de eficácia, há interações relevantes nas prescrições e o perfil sociodemográfico desses usuários é semelhante com a literatura. Estudos adicionais são desejáveis para buscar um tratamento medicamentoso eficaz para o uso problemático de crack.

Palavras-chave:
cocaína crack; medicamentos; tratamento

Abstract

A descriptive, exploratory and retrospective study that analyzed medical records of the patients under treatment for crack use; prescriptions and medicines interactions were collected, and the sociodemographic profile of these patients. Revisions of narrative literatures were conducted to verify which medicines have the greatest therapeutic potentials and to characterize the profile of the crack users; data from the medical records and the literature were triangulated. The results suggest: medicines prescribed in the treatment of the crack use are limited, medicines used in practice don’t have evidence of efficacy, there are relevant interactions in the prescriptions, and the sociodemographic profile of these users is similar with the literature. Additional studies are desirable to seek effective medicine treatment for crack use.

Keywords:
crack cocaine; medicines; treatment

Introdução

O consumo de drogas é uma prática humana que esteve presente ao longo de toda a história, pois não existiu sociedade na qual seu uso não tenha sido constatado e explorado. Porém, apenas a partir da década de 1960 o consumo de drogas se tornou motivo de preocupação de pesquisadores e autoridades mundiais, particularmente nos países industrializados, em função do tráfico e da alta frequência de uso, com consequentes problemas sociais e de saúde (Reis, Hungaro, & Oliveira, 2014Reis, L. M, Hungaro, A. A, & Oliveira, M. L. (2014). Políticas públicas para o enfrentamento do uso de drogas de abuso: percepção social em uma comunidade. Texto & Contexto - Enfermagem, 23(4), 1050-1058. doi: https://doi.org/10.1590/0104-07072014002620013
https://doi.org/10.1590/0104-07072014002... ; Tavares & Béria, 2001Tavares, B. F, Béria, J. U, & Lima, M. S. (2001). Prevalência do uso de drogas e desempenho escolar entre adolescentes. Revista de Saúde Pública, 35(2), 150-158. doi: https://doi.org/10.1590/S0034-89102001000200008
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200100... )

Especificamente, o cloridrato de cocaína solidificado e cristalizado devido à associação com bicarbonato de sódio ou amônia, mais conhecido como crack, surgiu no Brasil como uma droga de baixo custo e fácil acesso, sendo seu uso associado às pessoas em extrema condição de vulnerabilidade social (Duailibi, Ribeiro, & Laranjeira, 2008Duailibi, L. B, Ribeiro, M., & Laranjeira, R. (2008). Profile of cocaine and crack users in Brazil. Cadernos de Saúde Pública, 24(4), S545-S557. doi: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2008001600007
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200800... ; Acioli Neto & de Souza Dantas, 2017Acioli Neto, M. D. L., & de Souza Santos, M. D. F. (2017). Os Usos de Crack em um Contexto de Vulnerabilidade: Representações e Práticas Sociais entre Usuários. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 32(3), 1-9. doi: https://doi.org/10.1590/0102-3772e32326
https://doi.org/10.1590/0102-3772e32326... ), causando um aumento importante no consumo a cada ano (Winhusen et al., 2015Winhusen, T. M., Kropp, F., Lindblad, R., Douaihy, A., Haynes, L., Hodgkins, C. … & Brigham, G. S. (2015). A multi-site, double-blind, placebo-controlled pilot clinical trial to evaluate the efficacy of buspirone as a relapse-prevention treatment for cocaine dependence. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(7), 757-764. doi: https://doi.org/10.4088/JCP.13m08862
https://doi.org/10.4088/JCP.13m08862... ). Toda a inquietação gerada em torno do uso dessa substância está relacionada aos problemas associados ao seu uso abusivo, destacando-se os psiquiátricos e sociais, com consequências significativas, tanto para o próprio indivíduo que faz uso, quanto para a sociedade onde está inserido (Nuijten, Blanken, Brink & Hendriks, 2011Nuijten, M., Blanken, P., Brink, W. V. D., & Hendriks, V. (2011). Cocaine Addiction Treatments to improve Control and reduce Harm (CATCH): New Pharmacological Treatment Options for Crack-Cocaine Dependence in the Netherlands. BMC Psychiatry, 11, 135-144. doi: https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-135
https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-135... ). Farmacologicamente, a associação supracitada tem como produto a metilecgonidina, que promove efeitos com apenas 5 minutos de duração, explicando o alto potencial abusivo desta droga (Laranjeira, Cordeiro, & Diehl, 2011Laranjeira, R., Cordeiro, D.C., & Diehl, A. (2011). Dependência química: prevenção, tratamento e políticas públicas. Artmed.).

Estudos vêm demonstrando que os danos causados pelo uso problemático de crack provocam consequências sociais, ocupacionais, físicas, psíquicas e cognitivas, com impactos negativos na qualidade de vida dos usuários afetados pela condição (Paiva, Ferreira, Bosa, & Narvaez, 2017Paiva, C. B., Ferreira, I. B., Bosa, V. L., & Narvaez, J. C. M. (2017). Depression, anxiety, hopelessness and quality of life in users of cocaine/crack in outpatient treatment. Trends in Psychiatry and Psychotherapy, 39(1), 34-42. doi: https://doi.org/10.1590/2237-6089-2015-0065
https://doi.org/10.1590/2237-6089-2015-0... ; Scheffer, Pasa, & Almeida, 2010Scheffer, M., Pasa, G. G., & Almeida, R. M. M. D. (2010). Dependência de álcool, cocaína e crack e transtornos psiquiátricos. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 26(3), 533-541. doi: https://doi.org/10.1590/S0102-37722010000300016
https://doi.org/10.1590/S0102-3772201000... ), o que também gera, nos usuários mais vulneráveis, processos de marginalização e dificuldades de acesso aos tratamentos existentes (Nuijten, Blanken, Van Den Brink, & Hendriks, 2014Nuijten, M., Blanken, P., Van, Den, Brink, W., & Hendriks, V. (2014). Treatment of crack-cocaine dependence with topiramate: a randomized controlled feasibility trial in the Netherlands. Drug and Alcohol Dependence, 138, 177-184. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2014.02.024
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.201... ).

Dentre as estratégias de tratamento disponíveis no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) para a abordagem dos transtornos mentais no Brasil, incluindo o uso problemático de álcool e outras drogas, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são a referência. De acordo com o Ministério da Saúde (2004Ministério da Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (2004). Saúde mental no SUS: os Centros de Atenção Psicossocial. Ministério da Saúde. https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/Saude_mental_no_SUS__os_centros_de_atencao_psicossocial/48
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/bibl... ), qualquer pessoa com sofrimento psíquico, ocasionado ou não pelo uso de drogas, pode ser atendida nos CAPS. Essas unidades psicossociais se utilizam de estratégias de redução de danos nas ações de prevenção, promoção da saúde e diminuição do consumo de drogas, sendo estabelecidas a partir da Portaria nº 816/2012 (Ministério da Saúde, 2002Ministério da Saúde [MS] (2002). Portaria GM/MS nº 816, de 30 de abril de 2002: Institui o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2002/prt0816_30_04_2002.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ) com a criação do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas. Segundo essa Portaria, o estabelecimento e expansão do número dos CAPS seguem o intuito da Reforma Psiquiátrica, o qual busca substituir o modelo hospitalocêntrico de tratamento por serviços de saúde de base comunitária, compostos por equipes multidisciplinares e capacitadas para oferecer esse tipo de cuidado. Com isso, o objetivo dos CAPS álcool e outras drogas (CAPS AD) é acolher os usuários em uso problemático de drogas, oferecendo-lhes tratamento necessário com vistas à diminuição ou interrupção do uso de drogas e à reinserção sociocultural e familiar, sendo diversas as estratégias de cuidado oferecidas, como tratamento clínico, psicológico, terapêutico ocupacional e psiquiátrico, além de programas de reinserção social, por meio de projetos de economia solidária, dentre outros (Oliveira, 2011Oliveira, R. S. P. (2011). Álcool e tratamento: um estudo realizado no CAPS AD em Campina Grande/PB. [Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade Federal da Paraíba, Campina Grande, PB, Brasil]. http://dspace.bc.uepb.edu.br:8080/xmlui/handle/123456789/1666
http://dspace.bc.uepb.edu.br:8080/xmlui/... ).

Com relação aos pacientes em tratamento nos CAPS AD, destaca-se a necessidade do acompanhamento farmacoterapêutico, principalmente pelo fato dessa população utilizar medicamentos psicotrópicos para o alívio dos sintomas ocasionados pela “fissura” e/ou abstinência da substância, como também por possíveis quadros de comorbidades psiquiátricas presentes, como depressão, ansiedade, esquizofrenia e outros. Há também aqueles pacientes que fazem o uso contínuo desses medicamentos, necessitando, com isso, de um sistema adequado de informação e orientação farmacêutica, envolvendo a automedicação, o armazenamento, a posologia, as reações adversas e as interações medicamentosas, a fim de proporcionar um tratamento adequado, individualizado e, consequentemente, um cuidado específico para cada tipo de problema e sintoma (Braga, Borges, Iodes, & Freitas, 2005Braga, D. S., Borges, K. D. M., Iodes, A. M. F., & Freitas, R. M. (2005). Estudo do uso racional medicamentos por usuários do Centro de Atenção Psicossocial - CAPS VI. Infarma - Ciências Farmacêuticas, 17(7/9). http://revistas.cff.org.br/?journal=infarma&page=article&op=view&path%5B%5D=265&path%5B%5D=254
http://revistas.cff.org.br/?journal=infa... ).

No que diz respeito ao tratamento medicamentoso relacionado ao uso problemático de crack, nenhum agente farmacológico está aprovado para esta finalidade terapêutica (Reid & Thakkar, 2009Reid, M. S., & Thakkar, V. (2009). Valproate treatment and cocaine cue reactivity in cocaine-dependent individuals. Drug and Alcohol Dependence, 102(1-3), 144-150. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2009.02.010
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.200... ), como também não há um tratamento padrão aprovado pela agência de saúde dos Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration) para tratar a dependência, apesar de mais de duas décadas de intensas pesquisas (LaRowe et al., 2006LaRowe, S. D., Mardikian, P., Malcolm, R., Myrock, H., Kalivas, P., Mcfarland, K., … Brady, K. (2006). Safety and tolerability of N-acetylcysteine in cocaine-dependent individuals. The American Journal on Addictions, 15(1), 105-110. doi: https://doi.org/10.1080/10550490500419169
https://doi.org/10.1080/1055049050041916... ). Nesse sentido, os tratamentos utilizados atualmente para reduzir os sintomas da abstinência de crack/cocaína (episódios depressivos, fissura e ansiedade, principalmente) se baseiam, sobretudo, em evidências empíricas oriundas da prática clínica. Contudo, alguns medicamentos apresentaram resultados promissores em estudos iniciais e essas evidências precisam ser melhor exploradas (Nuijten & Nlanken, 2014Nuijten, M., Blanken, P., Van, Den, Brink, W., & Hendriks, V. (2014). Treatment of crack-cocaine dependence with topiramate: a randomized controlled feasibility trial in the Netherlands. Drug and Alcohol Dependence, 138, 177-184. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2014.02.024
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.201... ).

A partir do fato de não haver na literatura um tratamento medicamentoso específico para o uso problemático de crack que seja padronizado e com comprovada eficácia, levantou-se a hipótese de que os tratamentos oferecidos no âmbito do SUS se baseiam em evidências oriundas da prática clínica ou ainda em fase de experimentação, o que indica a necessidade de se investigar os possíveis problemas das terapêuticas empregadas, principalmente em razão de poucos medicamentos se mostrarem com potenciais benefícios. Essa realidade deve ser explorada para que sejam estimuladas pesquisas que visem averiguar a efetividade de novos medicamentos para o tratamento do uso problemático de crack e sua padronização, com vistas à consequente redução de equívocos em prescrições médicas.

Este estudo tem como objetivo listar, analisar e discutir as prescrições medicamentosas em prontuários de usuários problemáticos de crack/cocaína em tratamento em um CAPS AD do Distrito Federal (DF) e compará-las com o usualmente prescrito indicado pela literatura científica para o tratamento em questão. Além disso, descrever e analisar:

Método

Trata-se de um estudo descritivo, exploratório e retrospectivo que foi realizado em etapas. Primeiramente, foi realizado o levantamento dos dados dos prontuários de pacientes em tratamento pelo uso problemático de crack em um CAPS AD do DF (detalhes sobre a seleção dos prontuários a seguir), que incluiu os sociodemográficos e as prescrições medicamentosas. Posteriormente, foi efetuada uma revisão narrativa de literatura utilizando as bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que objetivou identificar os perfis de usuários de crack que fazem tratamento em CAPS AD no Brasil, para que fosse possível comparar esses dados com os obtidos na pesquisa de prontuário. Foram utilizados os descritores "perfil sociodemográfico", "usuários de crack" e "CAPS", e selecionados apenas artigos em português que tratassem do tema. Foram utilizadas somente as informações sobre os perfis sociodemográficos para corroborar ou não com o perfil encontrado no CAPS AD do DF objeto desta pesquisa. Dessa maneira, foram excluídos editoriais, notícias, resumos de anais de congressos, livros, comentários, monografias e selecionados somente estudos publicados em revistas científicas nacionais, sem qualquer critério de temporalidade.

Em seguida, foi realizada uma nova revisão narrativa da literatura sobre os tratamentos medicamentosos mais eficazes para o uso problemático de crack nas bases de dados PubMed/MEDLINE, BVS e SciELO. Os resultados foram tratados por meio de planilha lógica categorial e avaliados quanto ao perfil da literatura sobre o conteúdo da temática dos estudos. Foi aplicada a análise quantitativa de frequência e qualitativa de conteúdo e apresentadas descritivamente, buscando, com isso, determinar de forma pontual se a literatura pode indicar quais são as tendências mais promissoras (medicamentos usualmente prescritos) no tratamento farmacológico para o uso problemático de crack. Os descritores utilizados foram validados no Medical Subject Headings - PubMed (MeSH) e nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) - BVS, com o objetivo de alcançar de forma mais precisa os artigos relacionados ao tema. Os descritores aplicados foram treatment and substance-related disorders and crack cocaine (Figura 1).

Para a seleção dos artigos, a presença dos descritores no título e/ou resumo, possuindo um tema relacionado a qualquer intervenção farmacológica quanto ao uso de crack, foi obrigatória. Os critérios que esses estudos deveriam seguir para serem analisados foram estudos publicados nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola que apresentassem intervenções medicamentosas com pacientes dependentes de crack. Já os critérios de exclusão dos trabalhos se deram por editoriais, notícias, resumos de anais de congressos, comentários, monografias ou artigos que tratassem sobre crack e cocaína sem nenhum tipo de intervenção clínica e/ou que buscassem tratar comorbidade que não estivessem relacionadas ao uso de crack/cocaína e/ou que fossem publicados há mais de 10 anos (março de 2008 a março de 2018). Contudo, estudos publicados há mais de 10 anos foram utilizados para compor o referencial teórico, mas não foram contabilizados no resultado de revisão; tal necessidade surgiu pela falta de estudos mais atuais sobre o tema.

Então, foi realizada uma análise das prescrições medicamentosas nos prontuários de pacientes que se encontravam em tratamento pelo uso problemático de crack/cocaína em um CAPS AD do DF, atentando-se às possíveis interações entre os fármacos utilizados. Foram selecionados 100 prontuários de pacientes que possuíam o crack como a droga mais problemática para o seu cotidiano, ou seja, pessoas dependentes de crack, admitindo-se, contudo, o uso de outros tipos de substância concomitantemente ao crack, porém de forma que o crack fosse a “droga de escolha” dos pacientes. Esse quantitativo de prontuários foi definido considerando que, no período de abril de 2017 a junho de 2018, havia 863 pacientes em tratamento no CAPS AD que faziam uso de crack e outras drogas. Portanto, para se obter uma amostra representativa do serviço, considerando um erro amostral de 10% e um nível de confiança de 95%, a amostra seria de 87 prontuários. Assim, esse valor foi extrapolado para 100 devido à possibilidade de haver perda de dados.

Os prontuários dos pacientes foram selecionados de forma aleatória, de acordo com a sua disposição na sala de arquivos do CAPS AD. Todas as prescrições feitas para essas pessoas foram analisadas com relação aos medicamentos utilizados e a possíveis interações medicamentosas, tendo como referência os padrões estabelecidos internacionalmente, as informações contidas na base Micromedex Healthcare Series (ferramenta referência no apoio à tomada de decisão para respaldar o trabalho clínico) e as bulas dos medicamentos fornecidas no portal eletrônico da Agência Nacional de Vigilância Sanitária/Ministério da Saúde do Brasil (Anvisa). Os prontuários que foram elegíveis para a participação no estudo foram de pessoas que iniciaram o tratamento no CAPS AD, apresentando como queixa principal o uso problemático de crack, tendo participado de consulta com o profissional médico prescritor e possuindo alguma prescrição de medicamento psicotrópico.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ceilândia, Universidade de Brasília, sob o parecer número 2.672.221/2018.

Resultados

Os resultados foram agrupados e triangulados de acordo com os dados coletados nos prontuários e nas revisões de literatura.

Perfil sociodemográfico das pessoas em uso problemático de crack em tratamento no CAPS AD em comparação com a literatura

Em relação à revisão de literatura referente ao perfil dos usuários de crack em tratamento nos CAPS AD, foram encontrados poucos estudos sobre essa temática, pois muitos deles se referiam aos tratamentos “de base comunitária” em geral e não especificamente sobre CAPS. Foram selecionados 13 estudos e, depois de aplicados os critérios de exclusão, foram utilizados somente 4 artigos (Almeida & Luis, 2017Almeida, C. S., & Luis, M. A. V. (2017). Características sociodemográficas e padrão de uso de crack e outras drogas em um CAPS AD. Revista de Enfermagem UFPE on line, 11(4), 1716-1723. doi: https://doi.org/10.5205/reuol.10438-93070-1-RV.1104sup201714
https://doi.org/10.5205/reuol.10438-9307... ; Botti, Machado, & Tameirão, 2014Botti, N. C. L., Machado, J. S. A., & Tameirão, F. V. (2014). Perfil sociodemográfico e padrão do uso de crack entre usuários em tratamento no Centro de Atenção Psicossocial. Estudos e Pesquisas em Psicologia, 14(1), 290-303. http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS⟨=p&nextAction=lnk&exprSearch=750307&indexSearch=ID
http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.... ; Carvalho et al., 2015Carvalho, N. A. R., Santos, J. D. M. S., da Silva Junior, J. F. G., Monteiro, C. F. S., & Lima, L. A. A. (2015). Profile of crack cocaine users. Revista de Enfermagem da UFPI, 4(2), 33-39. http://www.ojs.ufpi.br/index.php/reufpi/article/view/3554/pdf
http://www.ojs.ufpi.br/index.php/reufpi/... ; Horta et al., 2011Horta, R. L., Horta, B. L., Rosset, A. P., & Horta, C. L. (2011). Perfil dos usuários de crack que buscam atendimento em Centros de Atenção Psicossocial. Cadernos de Saúde Pública , 27(11), 2263-2270. doi: https://doi.org/10.1590/S0102-311X2011001100019
https://doi.org/10.1590/S0102-311X201100... ), os quais apresentaram mesmo perfil sociodemográfico do encontrado nos prontuários analisados.

Nos 100 prontuários analisados, dentre os que informaram, houve um predomínio de homens solteiros (19%), de baixa escolaridade (10%) - ensino fundamental incompleto - e com idade variando entre 30 e 49 anos (61%), sendo a idade média de 33,6 anos, conforme apresentado na Tabela 1. As variáveis escolaridade e estado civil não foram relatadas por 77% e 70% dos prontuários analisados, respectivamente. Tal problema pode ser atribuído à existência de diferentes protocolos utilizados no CAPS AD, o que gerou uma falta de padronização das informações coletadas.

Com relação aos tratamentos anteriores, dentre os que informaram, 72% dos pacientes já haviam realizado algum tipo de tratamento, tanto medicamentoso quanto psicossocial; quando questionados sobre ideação suicida, a maioria (40%) informou que nunca teve pelo menos um pensamento nesse sentido.

Os dados referentes às drogas utilizadas concomitantemente ao crack (Tabela 2) mostraram que 69% dos relatos foram de uso de álcool, seguido por maconha (59%), tabaco (51%), cocaína em pó (50%) e merla (16%). Apenas 14% dos relatos se referiam ao uso exclusivo de crack e 7% relataram abuso de medicamentos psicotrópicos. As drogas de abuso que possuíam abaixo de 6% de incidência de uso concomitante ao crack foram agrupadas em “outros” e incluíam: cola, thinner, lança perfume e dietilamida do ácido lisérgico (LSD). O uso concomitante de crack e outras drogas sugere a necessidade de se utilizar diferentes medicamentos para os variados tipos de sintomas de abstinência e fissura. Porém, mesmo no caso dos pacientes que só referiram o uso de crack, o tratamento utilizado não possuía diferenças consideráveis quando comparado aos outros pacientes, nem tampouco seguiam um padrão específico de medicamentos, não sendo possível separá-los em um grupo específico para comparar suas formas de tratamento.

Os sintomas mais presentes relatados pelos pacientes com o uso de drogas foram ansiedade (49%), nervosismo/irritabilidade (46%), humor deprimido (33%), alucinações (30%), tremores (19%) e insônia (18%); somente 13% referiram não possuir nenhum sintoma devido ao uso de drogas. Os sintomas relatados por menos de 6% dos pacientes foram agrupados em “outros”, como: delírios, cefaleia, transtorno bipolar, queimadura bucal, letargia, prejuízo auditivo, falta de apetite, impaciência, desorientação espacial, instabilidade emocional, dor no corpo, agitação psicomotora, formigamento, taquicardia, fala e raciocínio lentificados, afeto embotado, convulsões, náuseas e coceira.

Medicamentos usualmente prescritos para usuários de crack, segundo a literatura

A respeito da revisão narrativa de literatura realizada sobre os medicamentos mais utilizados por usuários de crack, foram selecionados 54 artigos, sendo que apenas 13 possuíam os critérios de elegibilidade. A predominância de exclusões de estudos se deu pelo fato de que grande parte dos artigos selecionados não tratava de intervenções clínicas, ou seja, a maior parte dos estudos buscava estudar a droga em contextos laboratoriais ou teóricos e, por esse motivo, há uma indicação de que ainda existem poucas investigações empíricas acerca do uso de medicamentos e sua efetividade no tratamento da dependência de crack em humanos. O perfil da literatura encontrado foi agrupado e apresentado na Tabela 3.

Os Estados Unidos foram o país com o maior número de estudos realizados (31%). Além disso, a maioria dos estudos utilizados (69%) era de caráter quantitativo. Com relação às estratégias de pesquisa adotadas nos trabalhos selecionados, 61% foram do tipo ensaio clínico, seguido pelas revisões de literatura (15%), estudo de coorte (8%), estudo transversal (8%) e estudo de caso (8%). O topiramato, a modafinila e as intervenções farmacológicas associadas às psicossociais foram as estratégias terapêuticas mais adotada nos estudos com intervenção selecionados (15%).

Medicamentos usualmente prescritos para os pacientes do CAPS AD do DF e possíveis interações medicamentosas encontradas

Nos 100 prontuários analisados, foram prescritos um total de 777 medicamentos em 267 receituários médicos. A Tabela 4 apresenta os 32 medicamentos prescritos; os medicamentos utilizados em menos de 1% dos casos foram agrupados em “outros”, a saber: nitrazepam, dissulfiram, escitalopram, citalopram, agomelatina, bupropriona, trazodona, periciazina, sertralina, olanzapina, paroxetina, fenobarbital, lorazepam e zolpidem.

Dentre os medicamentos prescritos, foi possível identificar que não há uma padronização do tratamento, visto que o medicamento mais prescrito - o ácido valproico - foi indicado em menos de 15% dos casos. Outros medicamentos utilizados foram prometazina (10%), levomepromazina (10%), fluoxetina (10%) e haloperidol (8%), que são medicamentos para os quais não há evidências na literatura que os relacionem com a diminuição ou o aumento do período de abstinência de crack.

Dos medicamentos que possuem algum tipo de potencial no tratamento do uso de crack presente na literatura, somente o topiramato foi observado nos prontuários analisados, porém em apenas 2% dos casos. Com relação aos outros medicamentos também citados pela literatura com potencial terapêutico - modafinila e dexanfetamina -, não há relatos nos prontuários de sua utilização.

As interações medicamentosas potenciais presentes nas prescrições, identificadas com o auxílio do Micromedex Healthcare Series e da bula dos medicamentos, estão descritas na Tabela 5. O possível efeito resultante de interação medicamentosa mais presente foi o risco de prolongamento do intervalo QT (24%), que é um parâmetro mensurado pelo eletrocardiograma, que corresponde ao início da despolarização até o final da repolarização ventricular. A segunda condição possível mais frequente foi o surgimento de múltiplos efeitos adversos (13%) que, para integrar essa categoria, os pacientes necessitavam apresentar, no mínimo, três dos seguintes efeitos adversos concomitantemente: fraqueza, tremor, nistagmo, hipertensão, hipertermia, mioclonia, alterações do estado emocional, ataxia, diplopia, cefaleia, apneia, vômitos, convulsões e coma. Em sequência, o terceiro efeito possível mais frequente observado (11%) foi o risco de sinergia na depressão do sistema nervoso central e aumento da concentração plasmática de medicamentos utilizados concomitantemente (10%), resultando em um provável aumento de toxicidade dos medicamentos que apresentavam essa condição.

Outros tipos de condições resultantes das possíveis interações medicamentosas apareceram com menor frequência e foram agrupados na categoria “outros” (7%). Essas possibilidades eram: eventos adversos cardiovasculares, efeitos variáveis no metabolismo, déficits psicomotores, alucinações, uso de medicamentos da mesma classe farmacológica simultaneamente, mesmo fármaco em duas formas farmacêuticas distintas e no mesmo horário, aumento de substratos tóxicos, diminuição do limiar convulsivante, parkinsonismo e potencialização dos efeitos.

Discussão

Mesmo com a baixa quantidade de estudos encontrados sobre o tema, a literatura disponível aponta que há uma população-alvo que as políticas públicas de prevenção e tratamento do uso problemático de drogas deveriam atingir. Em relação à análise da variável raça/cor e etnia, devido à diferença entre os formulários utilizados nos prontuários analisados, esse foi um dado que acabou perdido; entretanto, essa questão se torna extremamente importante para o debate acerca das características socioeconômicas das pessoas que fazem uso problemático de crack, tornando o preenchimento desse dado um procedimento necessário. Com relação à faixa etária da maioria dos pacientes, observou-se que se trata de adultos jovens, indicando que o tratamento necessita combinar uma abordagem de prevenção com estratégias de tratamento (Paiva, Ferreira, Bosa, & Narvaez, 2017Paiva, C. B., Ferreira, I. B., Bosa, V. L., & Narvaez, J. C. M. (2017). Depression, anxiety, hopelessness and quality of life in users of cocaine/crack in outpatient treatment. Trends in Psychiatry and Psychotherapy, 39(1), 34-42. doi: https://doi.org/10.1590/2237-6089-2015-0065
https://doi.org/10.1590/2237-6089-2015-0... ). Além disso, quando há a presença de outras vulnerabilidades, como desemprego, comorbidades psiquiátricas e relações familiares conflituosas, o tratamento também deve abordar tais aspectos, em busca de mudanças estruturais dentro do contexto social no qual o paciente está inserido, tornando esse processo vital para o progresso no tratamento (Paiva, Ferreira, Bosa, & Narvaez, 2017Paiva, C. B., Ferreira, I. B., Bosa, V. L., & Narvaez, J. C. M. (2017). Depression, anxiety, hopelessness and quality of life in users of cocaine/crack in outpatient treatment. Trends in Psychiatry and Psychotherapy, 39(1), 34-42. doi: https://doi.org/10.1590/2237-6089-2015-0065
https://doi.org/10.1590/2237-6089-2015-0... ).

Os dados sobre tratamentos anteriores realizados revelaram que o retorno ao uso de drogas é alto. Isso pode ser explicado devido a vários fatores, como desmotivação, falta de interesse nas atividades oferecidas pelo serviço, desemprego, ausência de moradia e outras vulnerabilidades sociais, mas também pelos efeitos adversos aos medicamentos utilizados, as interações medicamentosas, assim como a falta de medicamentos adequados que sejam capazes de controlar os sintomas de abstinência e de fissura e, consequentemente, prolongar o período de cessação do uso de drogas. Nesse sentido, há a necessidade de estudos adicionais que investiguem qual é o principal fator associado à evasão dos tratamentos oferecidos para essa população, conforme já destacado em outro estudo (Gallassi, Nakano, Wagner, & Fischer, 2016Gallassi, A. D., Nakano, E. Y., Wagner, G. A., & Fischer, B. (2016). Characteristics of clients using a community-based drug treatment service (‘CAPS-AD’) in Brazil: an exploratory study. International Journal of Drug Policy , 31, 99-103. doi: https://doi.org/10.1016 / j.drugpo.2016.01.020
https://doi.org/10.1016 / j.drugpo.2016.... ).

Com relação às drogas utilizadas pelos pacientes concomitantemente ao crack, é possível apontar que a abordagem terapêutica utilizada terá que ser realizada em uma perspectiva que considere o uso múltiplo de drogas, visto que 86% dos pacientes utilizam outras drogas para além do crack. Tal fato indica a necessidade de se utilizar diferentes medicamentos para os variados tipos de mecanismos de ação, sintomas de abstinências e fissura associados aos diferentes tipos de drogas, tornando ainda mais desafiadora a intervenção farmacológica.

Acerca da farmacoterapia abordada pelos estudos selecionados, foi possível observar uma ampla gama de medicamentos utilizados na tentativa de reduzir os sintomas ou aumentar o período de abstinência do crack. Porém, nem todas as investigações resultaram em justificativas para novos testes utilizando tais medicamentos, como no caso do ácido valproico (Reid & Thakkar, 2009Reid, M. S., & Thakkar, V. (2009). Valproate treatment and cocaine cue reactivity in cocaine-dependent individuals. Drug and Alcohol Dependence, 102(1-3), 144-150. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2009.02.010
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.200... ) e da buspirona (Winhusen et al., 2015Winhusen, T. M., Kropp, F., Lindblad, R., Douaihy, A., Haynes, L., Hodgkins, C. … & Brigham, G. S. (2015). A multi-site, double-blind, placebo-controlled pilot clinical trial to evaluate the efficacy of buspirone as a relapse-prevention treatment for cocaine dependence. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(7), 757-764. doi: https://doi.org/10.4088/JCP.13m08862
https://doi.org/10.4088/JCP.13m08862... ), nos quais houve aumento do consumo de cocaína pelos pacientes que utilizaram esses fármacos. Além disso, um dos estudos que utilizou a vacina como objeto de investigação não alcançou uma diferença significativa no período de abstinência, porém houve redução do consumo de cocaína em pacientes com anticorpos aumentados (alta taxa de IgG) (Martell et al., 2009Martell, B. A., Orson, F. M., Poling, J., Mitchell, E., Rossen, R.D., Gardner, T., & Kosten, T.R. (2009). Cocaine vaccine for the treatment of cocaine dependence in methadone-maintained patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy trial. Archives of General Psychiatry, 66(10), 1116-1123. doi: https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2009.128
https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatr... ).

Nesse sentido, há diversos medicamentos testados para aumentar o tempo de abstinência ou atuar como tratamento de substituição na dependência de crack/cocaína, como por exemplo, a buspirona (Winhusen et al., 2015Winhusen, T. M., Kropp, F., Lindblad, R., Douaihy, A., Haynes, L., Hodgkins, C. … & Brigham, G. S. (2015). A multi-site, double-blind, placebo-controlled pilot clinical trial to evaluate the efficacy of buspirone as a relapse-prevention treatment for cocaine dependence. The Journal of Clinical Psychiatry, 75(7), 757-764. doi: https://doi.org/10.4088/JCP.13m08862
https://doi.org/10.4088/JCP.13m08862... ), o ácido valproico (Reid & Thakkar, 2009Reid, M. S., & Thakkar, V. (2009). Valproate treatment and cocaine cue reactivity in cocaine-dependent individuals. Drug and Alcohol Dependence, 102(1-3), 144-150. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2009.02.010
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.200... ), o aripiprazol (Vorspan, Bellais, Kejzer, & Lépine, 2008Vorspan, F., Bellais, L., Keijzer, L., & Lépine, J. P. (2008). An open-label study of aripiprazole in nonschizophrenic crack-dependent patients. Journal of Clinical Psychopharmacology, 28(5), 570-2. doi: https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e3181858311
https://doi.org/10.1097/JCP.0b013e318185... ), a modafinila, o topiramato, a dexanfetamina (Nuijten & Blanken, 2011Nuijten, M., Blanken, P., Brink, W. V. D., & Hendriks, V. (2011). Cocaine Addiction Treatments to improve Control and reduce Harm (CATCH): New Pharmacological Treatment Options for Crack-Cocaine Dependence in the Netherlands. BMC Psychiatry, 11, 135-144. doi: https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-135
https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-135... ) e o canabidiol (Fischer et al., 2015Fischer, B., Blanken, P., Silveira, D., Gallassi, A., Goldner, E. M., Rehm, J., … Wood, E. (2015). Effectiveness of secondary prevention and treatment interventions for crack-cocaine abuse: A comprehensive narrative overview of English-language studies. International Journal of Drug Policy, 26(4), 352-363. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2015.01.002
https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2015.01... ). Contudo, apenas os quatro últimos revelaram potenciais farmacológicos promissores para esses casos, ainda em caráter de evidências preliminares (Fischer, Kuganesan, Gallassi, Malcher-Lopes, Van Den Brink, & Wood, 2015Fischer, B., Kuganesan, S., Gallassi, A., Malcher-Lopes, R., Van Den Brink, W., & Wood, E. (2015). Addressing the stimulant treatment gap: A call to investigate the therapeutic benefits potential of cannabinoids for crack-cocaine use. International Journal of Drug Policy , 26(12), 1177-1182. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2015.09.005
https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2015.09... ; Nuijten & Blanken, 2011Nuijten, M., Blanken, P., Brink, W. V. D., & Hendriks, V. (2011). Cocaine Addiction Treatments to improve Control and reduce Harm (CATCH): New Pharmacological Treatment Options for Crack-Cocaine Dependence in the Netherlands. BMC Psychiatry, 11, 135-144. doi: https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-135
https://doi.org/10.1186/1471-244X-11-135... ;), uma vez que os estudos existentes não apresentaram desfechos definitivos, sendo chamados por Fischer et al. (2015Fischer, B., Blanken, P., Silveira, D., Gallassi, A., Goldner, E. M., Rehm, J., … Wood, E. (2015). Effectiveness of secondary prevention and treatment interventions for crack-cocaine abuse: A comprehensive narrative overview of English-language studies. International Journal of Drug Policy, 26(4), 352-363. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2015.01.002
https://doi.org/10.1016/j.drugpo.2015.01... ) como “decepcionantes”. Um fato interessante com relação ao medicamento mais prescrito no CAPS AD do DF - o ácido valproico - é que sua utilização não reduziu o consumo de cocaína; pelo contrário, o aumentou no estudo conduzido por Reid e Thakkar (2009Reid, M. S., & Thakkar, V. (2009). Valproate treatment and cocaine cue reactivity in cocaine-dependent individuals. Drug and Alcohol Dependence, 102(1-3), 144-150. doi: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2009.02.010
https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.200... ).

A interação medicamentosa mais frequente observada - o prolongamento do intervalo QT - é considerada uma alteração de considerável importância clínica, uma vez que predispõe à taquicardia ventricular polimórfica, a torsade de pointes (forma de taquicardia ventricular polimórfica caracterizada por intervalo QRS irregulares) e à morte cardíaca súbita (Almeida, 2009Almeida, G. L. G. (2009). Eletrocardiograma nos pacientes idosos. In G. P. Goldwasser (Coord.), Eletrocardiograma orientado para o clínico (3a ed., Cap. 35, pp. 381-95). Rubio.; Kallergis et al., 2012Kallergis, E. M., Goudis, C. A., Simantirakis, E. M., Kochiadakis, G. E., & Vardas, P.E. (2012). Mechanism, risk factors, and management of acquired long QT syndrome: a comprehensive review. Scientific World Journal, 2012, 212178-86. doi: https://doi.org/10.1100/2012/212178
https://doi.org/10.1100/2012/212178... ; Martins, Figueiredo, Costa & Reis, 2015Martins, J. M., Figueiredo, T. P., Costa, S. C., & Reis, A. M. M. (2015). Medicamentos que podem induzir prolongamento do intervalo QT utilizados por idosos em domicílio. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, 36(2), 297-305. http://seer.fcfar.unesp.br/rcfba/index.php/rcfba/article/view/245/149
http://seer.fcfar.unesp.br/rcfba/index.p... ). As demais possíveis interações encontradas também podem causar efeitos graves na saúde dos usuários, portanto, há a necessidade na prática clínica de que as escolhas dos medicamentos pelos profissionais médicos minimizem a possibilidade desses eventos que podem dificultar o tratamento e resultar num possível retorno ao uso de crack.

Considerações finais

O perfil sociodemográfico dos pacientes pesquisados no CAPS AD do DF é semelhante ao relatado pela literatura, indicando que as políticas de prevenção e tratamento do uso de drogas devem considerar as vulnerabilidades socioeconômicas e educacionais dessas pessoas como parte do processo de planejamento das ações; além disso, é necessário que os profissionais dos CAPS AD se atentem para a importância do preenchimento correto dos dados dos pacientes, para que estes possam gerar pesquisas e direcionar políticas na área. Foi observada também a presença de uma variedade de sintomas psiquiátricos nos prontuários, realçando a importância de tratamentos específicos para cada paciente de forma a aliar medicamentos e abordagens psicossociais.

A literatura sobre os medicamentos utilizados no tratamento do uso de crack ainda é muito limitada, sendo necessários mais estudos para que seja possível determinar no futuro um padrão de tratamento eficaz. Isso se torna ainda mais relevante dado que foram poucos os medicamentos prescritos que possuem algum potencial terapêutico.

O tratamento medicamentoso oferecido no CAPS AD do DF se mostrou inespecífico na medida em que utiliza tratamentos semelhantes para usuários apenas de crack e os de múltiplas drogas. Esse fato indica a necessidade de mais estudos que visem particularizar a terapêutica para cada tipo de substância utilizada e sintoma de abstinência apresentado, principalmente em virtude dos diferentes mecanismos de ação das drogas.

Com relação às interações medicamentosas potenciais observadas, há a necessidade de se discutir estratégias para o enfrentamento desse problema nos CAPS AD, principalmente em consequência da grande quantidade de fármacos prescritos. Como estratégias para tratar dessa questão, tem-se a atuação de farmacêuticos clínicos nas unidades, com a oferta de serviço de acompanhamento farmacoterapêutico, a criação de grupos de estudo de caso com a equipe médica prescritora e demais profissionais de saúde, e a realização de grupos com os pacientes sobre suas percepções acerca dos medicamentos utilizados.

Por fim, tornam-se fundamentais mais estudos que aprofundem a temática do crack, para que seja possível estabelecer, de forma segura, um tratamento eficaz para seu uso problemático, que minimize os riscos de interações medicamentosas, amplie o período de abstinência, diminua os sintomas de abstinência e fissura e resulte na diminuição da evasão ao tratamento.

Limitações do estudo

O não preenchimento ou o preenchimento incorreto de dados fundamentais, como estado civil, moradia, se estava em situação de rua, se apresenta ideação suicida, escolaridade, raça/etnia, exercício de atividade remunerada (emprego)/renda, assim como o uso de diferentes protocolos no acolhimento dificultaram estabelecer um perfil sociodemográfico mais completo dos pacientes.

Referências

Datas de Publicação

Histórico