Projeto
terapêutico singular: potencialidades e dificuldades na saúde mental
Proyecto terapéutico singular: potencialidades y
dificultades en salud mental
Singular therapeutic project: potentialities and
difficulties in mental health
Cleci Raquel Antonio[i]
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS, Brasil
https://orcid.org/0000-0001-7894-9871
Fernanda Nunes da Rosa Mangini[ii]
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS, Brasil
fernandapesquisadora@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1505-3784
Alessandra
Sallet Lunkes[iii]
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS, Brasil
https://orcid.org/0000-0002-7887-4950
Lionara de Cássia Paim Marinho[iv]
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS, Brasil
https://orcid.org/0000-0002-2939-5558
Priscila de Melo Zubiaurre[v]
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS, Brasil
https://orcid.org/0000-0002-2594-4628
Juliane Rigo[vi]
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS, Brasil
julianerigoenfermagem@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-8751-6111
Daiana Foggiato de Siqueira[vii]
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS, Brasil
https://orcid.org/0000-0002-8592-379X
Os
autores contribuíram igualmente na elaboração do manuscrito.
Recebido: 15/10/2022
Aceito: 03/02/2023
Publicado:
10/02/2023
Linhas
Críticas | Periódico científico
da Faculdade de Educação da Universidade de Brasília, Brasil.
ISSN: 1516-4896 |
e-ISSN: 1981-0431
Volume 29, 2023 (jan-dez).
http://periodicos.unb.br/index.php/linhascriticas
Referência
completa (APA):
Antonio, C. R., Mangini, F. N. da R., Lunkes, A.
S., Marinho, L. de C. P., Zubiaurre, P. de M., Rigo,
J., Siqueira, D. F. de. (2023). Projeto terapêutico singular: potencialidades e
dificuldades na saúde mental. Linhas Críticas, 29, e45423. https://doi.org/10.26512/lc29202345423
Link alternativo:
https://periodicos.unb.br/index.php/linhascriticas/article/view/45423
Licença Creative
Commons CC BY 4.0.
Resumo: O artigo descreve as potencialidades e as
dificuldades relativas à construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS) na
percepção dos profissionais da saúde mental. Trata-se de estudo qualitativo
realizado de agosto a setembro de 2021, por meio de entrevista semiestruturada
com profissionais de saúde mental atuantes em uma Unidade de Atenção
Psicossocial no contexto hospitalar e em um Centro de Atenção Psicossocial
álcool e outras drogas. Para análise dos dados, adotou-se a análise de conteúdo
temática de Minayo. Os resultados apontaram que
apesar das dificuldades, os profissionais percebem o PTS como ordenador das
ações de promoção de qualidade de vida e reabilitação psicossocial do usuário.
Palavras-chave: Saúde Mental. Serviços de Saúde Mental. Humanização da
Assistência. Transtornos Mentais.
Resumen: El artículo describe las fortalezas y dificultades
relacionadas con la construcción del Proyecto Terapéutico Singular (PTS) en la
percepción de los profesionales de la salud mental. Se trata de un estudio
cualitativo realizado de agosto a septiembre de 2021, a través de entrevistas
semiestructuradas, con profesionales de la salud mental que actúan en una
Unidad de Atención Psicosocial, en el contexto hospitalario, y un Centro de
Atención Psicosocial de alcohol y otras drogas. Para el análisis de los datos
se adoptó el análisis de contenido temático de Minayo.
Los resultados mostraron que, a pesar de las dificultades, los profesionales
perciben el PTS como organizador de acciones para promover la calidad de vida y
la rehabilitación psicosocial del usuario.
Palabras
clave: Salud mental. Servicios de salud mental. Humanización de la
Asistencia. Desórdenes mentales.
Abstract: The article describes the strengths and difficulties
related to the construction of the Singular Therapeutic Project (PTS) in the
perception of mental health professionals. This is a qualitative study carried
out from August to September 2021, through semi-structured interviews, with
mental health professionals working in a Psychosocial Care Unit, in the
hospital context, and a Psychosocial Care Center for alcohol and other drugs.
For data analysis, Minayo's thematic content analysis
was adopted. The results showed that, despite the difficulties, the
professionals perceive the PTS as organizing actions to promote quality of life
and psychosocial rehabilitation of the user.
Keywords: Mental health. Mental Health Services. Humanization
of Assistance. Mental disorders.
Introdução
Os primeiros movimentos relacionados
à saúde mental brasileira surgiram na década de 70, em consonância com os
movimentos da reforma sanitária, da redemocratização e da luta contra a
ditadura. Quando profissionais da saúde recém-formados encontraram um cenário
de descaso e violência, iniciou-se a luta pelos direitos humanos das vítimas da
violência psiquiátrica (Amarante & Nunes, 2018).
Após vários debates nacionais sobre o
papel do hospital psiquiátrico, em 1987 ocorreu a I Conferência Nacional de
Saúde Mental, juntamente com a participação dos familiares e usuários. Com o
conceito difundido e ampliado de forma crítica e atuante, o movimento de
Reforma Psiquiátrica (RP) rompeu com o pensamento hegemônico. A partir disso, surgiu
a perspectiva de criar serviços dando início a práticas inovadoras além dos
muros do hospital. A Lei n.º 10.216, de abril de 2001, veio para dar novo
impulso e ritmo à reforma psiquiátrica no Brasil, que dispõe sobre a proteção e
os direitos das pessoas com transtorno mental, e redirecionou o modelo
assistencial em saúde mental em meio aberto e humanizado (Brasil, 2001;
Amarante & Nunes, 2018).
Para efetivar o cuidado humanizado,
em 2003 ocorreu o lançamento da cartilha da Política Nacional de Humanização
(PNH), que se caracteriza como uma política de iniciativa desafiadora, pois
busca pôr em prática os
princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), efetivando-os nas relações firmadas
nas unidades de saúde. A PNH visa também mudanças significativas nos serviços
fornecidos à população, estimulando a comunicação entre os gestores, usuários e
trabalhadores, a fim de superar os problemas e desafios no cotidiano do
trabalho (Brasil, 2013; Diniz, 2017).
Essa Política garante também
diretrizes, acolhimento, gestão participativa e cogestão, clínica ampliada e
compartilhada, defesa dos direitos dos usuários, dentre outros; os quais são de
suma importância para a gestão do cuidado humanizado em saúde. A partir dessas
diretrizes, os valores essenciais que norteiam a política de humanização são a
promoção da autonomia e o protagonismo dos sujeitos, além da
corresponsabilidade entre eles, os vínculos solidários e a participação
coletiva no processo de gestão em saúde (Brasil, 2013).
Nesse sentido, o Projeto Terapêutico Singular
(PTS) constitui-se como uma das principais estratégias de cuidado ampliado incentivado
pela PNH. Instituído por meio da Portaria nº 147/94 (Brasil, 1994) e
incentivado pela PNH, o PTS é um instrumento que
agrega um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, buscando
transcender o olhar da clínica tradicional, com o profissional médico como
figura central e voltado ao problema físico e/ou doença, para uma clínica
ampliada, integral e humanizada. O PTS se desenvolve a partir do diagnóstico
biopsicossocial com a definição de metas, divisão de responsabilidades e
reavaliação do projeto, as quais devem ser realizadas periodicamente pelos
profissionais em conjunto com os usuários. Esse importante dispositivo de
cuidado está inserido no processo de trabalho das equipes multiprofissionais
dos diferentes níveis de atenção à saúde (Brasil, 2013; Diniz, 2017).
O PTS como dispositivo operacional da
clínica ampliada na saúde mental vem ao encontro da
proposta da RP, pois busca um olhar humanizado e um
cuidado ampliado para as pessoas com transtornos mentais em ambiente aberto. O
cuidado é integral e resolutivo, pautado em recursos que vão além da prescrição
medicamentosa, valorizando o diálogo e a escuta qualificada para a formação de
vínculo entre profissional, usuário e familiar. A partir desse processo, se constrói o PTS pautado na complexidade da
demanda apresentada, em busca da melhor solução, respeitando o saber do usuário
e do seu familiar, com apoio psicossocial da equipe multidisciplinar (Diniz,
2017).
Como importante dispositivo de
cuidado, o PTS deve ser construído tanto no serviço de Atenção Primária à
Saúde, quanto no âmbito especializado e hospitalar, e os mesmos devem se
articular entre si. Por meio dessa construção, objetiva-se uma melhor forma do
usuário com transtorno mental seguir seu tratamento. Evita-se internações de
longa permanência, interrupções do tratamento medicamentoso, contemplando sua
autonomia e ações de reabilitação
psicossocial durante seu tratamento na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)
(Oliveira et al., 2021).
Nesses
serviços e em diferentes níveis de atenção à saúde, cabe aos profissionais
encontrar meios de criação de vínculo com o usuário e seus familiares. A partir
disso e de uma escuta sensível, é possível visualizar o sujeito como um todo,
incluindo as fragilidades vivenciadas em seu contexto (Oliveira et al., 2021).
Neste sentido, tem-se a inquietação de saber como se materializa a construção
do PTS enquanto dispositivo ampliado de cuidado. Ao saber a percepção dos
trabalhadores atuantes na rede, será possível instigá-los a reflexões para o cotidiano do trabalho, bem como
subsidiar futuros estudos na área do cuidado em saúde mental.
Diante disso, o objetivo é descrever
as potencialidades e as dificuldades relativas à construção do PTS na percepção
dos profissionais da saúde mental.
Método
Trata-se de um estudo qualitativo do tipo
descritivo e exploratório, realizado no segundo semestre de 2021.
Desenvolveu-se em uma Unidade de Atenção Psicossocial
(UAP) de um hospital universitário e um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) álcool e outras drogas (ad), ambos na região
central do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Os serviços atendem pessoas com
transtornos mentais e em sofrimento psíquico
decorrente do abuso de álcool e outras drogas.
A escolha dos cenários ocorreu pela vivência das
práticas de residentes multiprofissionais em Saúde Mental, dos núcleos do
Serviço Social, Psicologia e Enfermagem nos referidos serviços. Além disso, os
serviços contemplam o conjunto de características que se pretendia explorar com
a pesquisa.
Os participantes do estudo foram os profissionais
de saúde mental que atuam na UAP e no CAPS ad. Como critérios de inclusão,
elegeu-se os profissionais atuantes nos referidos serviços há pelo menos seis meses no período da coleta de
dados. Como critérios de exclusão, os profissionais afastados do local de
trabalho por algum motivo no período da coleta de dados, sendo por atestado
médico, licença ou período de férias. Os participantes foram selecionados por
conveniência, e foi realizado o convite de forma verbal àqueles que atendiam os
critérios de inclusão.
A produção dos dados foi realizada por meio de entrevista
semiestruturada realizada no período de agosto a setembro do ano de 2021, em
data e horário previamente combinados com os profissionais, conforme sua
disponibilidade. As entrevistas foram realizadas em sala reservada, na UAP e no
CAPS ad, seguindo os protocolos do assegurados pelo Ministério da Saúde para a
prevenção de contaminação pela Coronavírus Disease
– 2019 (covid-19). Assim, prezou-se por um ambiente amplo e arejado, que propiciasse
sigilo aos entrevistados.
As entrevistas
contaram com um roteiro pré-estabelecido, com questões relacionadas ao perfil
dos entrevistados, abordando os aspectos de gênero, idade, raça/cor, profissão,
nível de formação, especialização na área de saúde mental, tempo de serviço na
instituição, carga horária semanal e se o profissional escolheu trabalhar na
saúde mental. Além disso, havia as seguintes questões voltadas ao PTS: a) o que
você entende por Projeto Terapêutico Singular? b) você percebe contribuições do
Projeto Terapêutico Singular para o serviço? E para o usuário? c) como você
visualiza o trabalho em Rede de Atenção Psicossocial? d) como qualificar o
cuidado aos usuários em saúde mental?
As entrevistas foram realizadas de forma
individual e conduzidas por uma profissional residente da área do serviço
social com experiência prévia em entrevistas. Foi realizada uma entrevista
piloto para verificar a necessidade de possíveis adaptações no roteiro das
entrevistas, mas ajustes não foram necessários. A coleta de dados foi cessada ao
atingir a saturação das informações quanto ao objetivo do estudo. Cada
entrevista teve duração média de 20 minutos, não havendo a necessidade de
repetir quaisquer delas. Com a autorização dos participantes, as entrevistas foram gravadas em
áudio digital.
Na
sequência, foi feita a transcrição integral dos dados para facilitar a análise.
Adotou-se a análise de conteúdo temática de Minayo
(2014), composta por três fases: a pré-análise,
exploração do material e o tratamento dos resultados obtidos e sua interpretação.
A pesquisa[8] seguiu os preceitos das
Resoluções do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde n.º 466, de 12
de dezembro de 2012 (Brasil, 2012); n.º 510, de 07 de abril de 2016 (Brasil,
2016); e n.º 580, de 22 de março de 2018 (Brasil, 2018), as quais dispõem sobre
as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos, e sobre as normas aplicáveis em
Ciências Humanas e Sociais, e as regulamentam, respectivamente. Para preservar o anonimato, participantes foram pelo código E relativo
à entrevistado, seguido por uma numeração conforme a ordem das entrevistas. As questões éticas previstas compreenderam, também, o conhecimento e
a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), assinado por
todos os trabalhadores que aceitaram participar da pesquisa.
Resultados
O presente trabalho contou com a
participação de 30 profissionais dos seguintes núcleos: Assistente Social,
Enfermeiro, Técnicos em Enfermagem, Agente em Assistência, Psicólogo, Recreacionista, Fisioterapeuta, Redutora de Danos e Médica
Psiquiátrica. Ainda, incluíram-se residentes em processo de qualificação e
formação do Programa de Residência Uniprofissional e
Multiprofissional Integrada em Área da Saúde. As áreas de formação dos
profissionais residentes compreendem medicina com ênfase em psiquiatria, serviço social, enfermagem e psicologia.
Desses profissionais, 11 são do sexo
masculino e 19 do sexo feminino, com variação do tempo de serviço no local de
trabalho de seis meses a 37 anos, e idades entre 26 anos a 67 anos. Dentre os
participantes, dois se auto declararam negros, três pardos e 25 brancos.
A partir da análise de conteúdo,
emergiram duas categorias: potencialidades do Projeto Terapêutico Singular e
fragilidades do Projeto Terapêutico Singular.
Potencialidades do Projeto
Terapêutico Singular
Os profissionais revelam que o PTS
ainda está sendo implementado e visto como dispositivo positivo enquanto
potência para criação de vínculo, construção coletiva pautada na comunicação
entre usuário e profissionais e entre os profissionais das várias profissões da
linha de cuidado. Assim, melhora a qualidade de vida e tratamento ao usuário
como foco central.
E ainda está sendo implementado. Mas
aqui está sendo muito bom, muito positivo. (E1)
Enquanto potência, potencial… Já tem
ali uma criação de vínculo, e é só fazer a expansão, trazer para o mundo real
mesmo. (E7)
Essa questão da comunicação, dessa
construção coletiva principal, quando a gente estimula debater os casos, eu acredito que de alguma forma é
potente. (E9)
A potencialidade que eu vejo é a
qualidade de vida. Tudo o que é qualidade de vida, ela é muito boa, ela é muito
bem vista. Eu acredito que o potencial esteja na singularidade, de ver o
indivíduo no singular. O atendimento no singular, vendo o perfil de cada um.
(E17)
Identifico! Identifico, eu acredito
que é muito válido, eu acredito que ele tem que ser colocado na prática. (E18)
Eu acho que o essencial é a grande
vantagem de ter essa abordagem holística, e fortalecer todas essas Redes de
apoio, buscar um suporte, acho que é essencial, potencial. Acho que é isso
assim. Essa abordagem mais “pluri”, acho que é de
suma importância. (E20)
Ah, eu acho que assim, porque daí ele
sai, pelo menos, ele sai daqui de dentro da internação com foco, com objetivo
lá fora, daí pelo menos ele tem uma noção. (E25)
Eles conseguem ter um acompanhamento,
vínculo com médico psiquiatra, com a psicóloga e os vários outros profissionais
que trabalham, isso reflete muito na qualidade de vida deles. (E27)
Em suma, o PTS proporciona bem-estar,
autonomia e independência
ao usuário. Os entrevistados apontam que o
mesmo oportuniza ao paciente a escolha da melhor forma do tratamento e a
singularidade do processo.
A potencialidade que eu enxergo é
tornar a pessoa mais independente, tanto ela, como a família. Ela ter a independência
dela, os recursos, o meio, ela ser mais independente, ela recuperar a vida
dela, assim como a família. (E2)
O ponto forte é o bem-estar do
paciente! É ele ser tratado bem no íntimo dele, fazer com que ele volte à
realidade e que ele consiga fazer o que é dele, ser ele mesmo. (E4)
As potencialidades são principalmente
no sentido de encontrar soluções singulares, encontrar soluções específicas
para cada caso. (E6)
Os pontos positivos… acho que a
identificação da demanda do usuário, da forma como vamos intervir em relação
àquela demanda. (E10)
Acho que a gente tem que ter essa
sensibilidade de escutar o paciente e de ver a demanda do paciente para poder
realmente ajudar ele. (E11)
Eu acho que na questão da autonomia
do paciente, que você está dando oportunidade para o paciente, dele escolher o
que é melhor para ele em relação ao tratamento. (E15).
Sim, como já falei, na autonomia do
paciente de se responsabilizar, e também do próprio tratamento, a
potencialidade do PTS na questão de tentar ser um tratamento efetivo por trazer
a inclusão do usuário na escolha desse PTS. (E29)
Ainda, os profissionais sinalizam o
comprometimento do serviço e do paciente como organização do PTS e sua
evolução, complementando
e dinamizando o tratamento dentro dos princípios do SUS.
Na organização. E o comprometimento
do serviço e do paciente. Para mim, o PTS é você ajudar ele de todas as formas,
é organizar aqui, e lá fora fazer visitas, ver o que você tem que encaminhar para
a Unidade Básica, o que você tem na rede. A potencialidade é a evolução! Então,
se você se organiza, determina o que está ali, aí vamos ver o que podemos fazer
além, dentro do que você tem, mas além do que você possa. (E3)
Se a gente pode elencar potencialidades,
eu já vejo todos os princípios do SUS: a universalidade, integralidade, essa
possibilidade de o usuário ter esses recursos próximos de si, ter esses
elementos que ele possa contar na hora que mais precisa. (E5)
Com o PTS a gente consegue ser mais
efetivo, ele consegue ter um atendimento personalizado. A potencialidade dele é
justamente isso, nessa construção compartilhada. Eu penso que ele é potencialmente muito bom por isso, por
ser construído com profissional e paciente. (E22)
A questão da clareza do que se espera
do tratamento a partir deste plano e quanto tempo levará para ter resultabilidade. E para as futuras internações, ter um
documento com o que foi feito e tentar outros caminhos é bem importante para o
usuário e para os profissionais. (E26)
Norteia, eu acho que é isso que vai
assegurar uma melhora, o vínculo com o serviço, isso que tu consegues, fazer
com que o paciente usuário entenda esse tratamento e depois se desvincule do
serviço. (E28)
O paciente se sentir realmente
acolhido e que alguém se importa com ele, não só ouvir, dar remédio para ele e
só ver ele dois meses depois. Isso é uma das coisas do Projeto Terapêutico
Singular, é que nem todos têm que ter a mesma frequência de consulta de apoio.
(E30)
Na questão referente às
potencialidades do PTS, os profissionais entrevistados trouxeram sua percepção acerca do
dispositivo estudado. Durante as entrevistas, os participantes alegaram os
pontos positivos na construção deste importante dispositivo de cuidado, o papel
deste na vida do usuário, como bem-estar e autonomia. Como um instrumento
potente de organização e gestão do cuidado dentro da integralidade e
universalidade do cuidado em saúde, produzindo-o de forma compartilhada com
outros profissionais e serviços da rede.
Assim, pode-se dizer que as potencialidades que
beneficiam o usuário referem-se à promoção de qualidade de vida e de um cuidado
humanizado, bem como promoção de autonomia e independência, tomando-o
protagonista do fazer em saúde. Frente a isso, pode-se dizer que a prática do
PTS nos serviços de saúde mental possibilita a reabilitação psicossocial, pois
incentiva o exercício da cidadania ao usuário. Tendo em vista os serviços de
saúde mental, as potencialidades que o desenvolvimento do PTS proporciona referem-se
ao fortalecimento da equipe multiprofissional, dos princípios do SUS e da
gestão do cuidado ao usuário.
Fragilidades do Projeto Terapêutico
Singular
Dentro da categoria das fragilidades
desta ferramenta, a falta de engajamento da equipe de construir o PTS aparece
como a falta de todos seguirem as mesmas regras, com o profissional sem preparo
e condições de trabalho. Também traz o PTS como algo muito complexo e difícil
de implementar por haver verticalidade entre os profissionais, não sendo algo
discutido e trabalhado de forma coletiva, muitas vezes sem a participação do
usuário.
Os colegas não cumpriam, um faz de
uma forma, o outro faz de outra forma; não estavam todos cumprindo a mesma
regra, o mesmo protocolo que nós chamamos. (E3)
A fragilidade é o próprio
profissional. O despreparo do profissional e as condições de trabalho também.
(E4)
Ele me parece muito difícil de
implementar. Ele é muito amplo, muito complexo, e eu acredito que dificilmente
a maioria das equipes vai ser capaz de fazer como se idealiza que ele deva ser
feito. (E6)
Aqui no serviço eu vejo várias
fragilidades… acho que eu sinto que algumas pessoas não estão preparadas para
ouvir a demanda do paciente e poder indicar o melhor grupo, a melhor atividade,
o melhor tratamento para ele. (E11)
Eu acho que às vezes, a gente acaba
discutindo muito e decidindo pouco. Eu acho que essa fragilidade está muito
mais na coesão da equipe talvez. (E14)
Eu vejo que também é uma fragilidade,
você muitas vezes bolar só você e o paciente, e não discutir com o restante da
equipe […]. Eu acho que a fragilidade está um pouquinho aí, que daí você
depende muito do profissional, da sensibilidade do profissional. (E14)
Enquanto documento, ainda está
bastante confuso, os profissionais ainda não conseguiram colocar as coisas de
forma clara talvez, e ainda tem bastante falha na comunicação entre os
profissionais de todos núcleos, pois são muitas pessoas envolvidas nesse
processo. (E26)
Na gestão do cuidado entre os
serviços, tem-se como fragilidade da RAPS o não compartilhamento do PTS dos
usuários, dificultando a continuidade das ações planejadas.
Então, ele tem algumas limitações
sobre a amplitude dele, que é para atender a crise, e no contexto assim de uma
equipe para auxiliar no tratamento psiquiátrico. E outro problema é que a gente
não recebe o PTS quando uma paciente interna. Então, não há uma equipe de
referência que nos contate e nos passe um PTS que eles
tenham feito. (E6)
Neste tópico, surgiu a dificuldade de os usuários aderirem ao
PTS, principalmente na questão do tratamento medicamentoso. Tal fato ocorre
quando o PTS não é construído e negociado com o usuário e seu familiar.
Geralmente o paciente também não
segue, então, nessa dificuldade você não consegue organizar e ele dar
continuidade. (E3)
Para alguns pacientes funciona muito
bem, mas para outros, meio que ficou meio termo. (E14)
Você depende muitas vezes da
avaliação de um único profissional, e do paciente,
claro. Mas nem
sempre também o paciente está em condições de bolar o PTS. (E15)
Olha, a maior fragilidade que eu
imagino que deve acontecer é justamente a não aderência do paciente. […] Identifico
essa fragilidade dos pacientes não trabalharem a questão. (E18)
É, é que depende de paciente para
paciente também, porque uns você tem, você começa um trabalho e eles conseguem
assimilar mais fácil, mais rápido e tem outras [vezes] que não, tem outras que
tem que insistir, tem que ir atrás, o paciente não tem muito interesse. (E25)
Pode-se perceber
que a falta de engajamento da equipe para
institucionalizar o PTS e a dificuldade de comunicação entre os demais serviços
da rede de cuidado acabam prejudicando o cuidado ofertado ao usuário. Além
disso, a dificuldade de aderência do usuário às
pactuações estabelecidas a partir do dispositivo, e consequentemente, a descontinuidade do
tratamento, constituem as fragilidades que impactam o usuário. Segundo
os entrevistados, a complexidade do instrumento e a verticalidade na equipe de
profissionais acabam impactando negativamente o serviço e também a construção
do PTS. Frente a isso, pode-se dizer que as fragilidades que emergiram impactam
negativamente na reabilitação psicossocial do usuário, pois acabam por não colocá-lo
no centro do cuidado, prejudicando o princípio da autonomia.
Discussão
Nas percepções dos entrevistados, a potência para criação de vínculo
emerge como fator positivo do PTS, vindo ao encontro da proposta do dispositivo
e do cuidado humanizado em saúde. Com a centralidade focada na singularidade do
usuário, o PTS deve ser feito com a participação do mesmo, com seu núcleo
familiar e/ou de apoio e os diferentes profissionais que o acompanham desde o
serviço de nível terciário, aos demais serviços da rede, para que o processo se
dê de forma integral e singular (Diniz, 2017).
Para que esse dispositivo de cuidado
seja efetivo, é necessário que todos os profissionais envolvidos possam
estabelecer um canal contínuo de comunicação entre usuário e profissionais,
focado na singularidade do processo de forma horizontal e longitudinal. Dentro
desse olhar, é ofertada a oportunidade para o usuário escolher a melhor forma
do seu tratamento, fazendo com que ele seja mais efetivo e compartilhado com a
família e demais atores que fazem parte desse processo. As questões
psicossociais são contempladas na elaboração do PTS do usuário, uma vez que sua
participação ativa na elaboração do seu PTS propicia maior satisfação e
empoderamento. Assim, possibilita a melhora na qualidade de vida e,
consequentemente, na adesão do usuário ao tratamento (Seixas et al., 2019).
Conforme relatado pelos participantes
do presente estudo, para que seja uma proposta efetiva e duradoura, o
comprometimento do serviço e do usuário com a organização do PTS e
corresponsáveis pela sua evolução são de suma importância. Esse dispositivo de
cuidado mutável e dinâmico deve ser revisto pelos protagonistas desse processo
de cuidado nos diferentes níveis e serviços onde esse usuário for atendido ao
longo de seu tratamento (Sampson et al., 2020).
A garantia de um tratamento dentro
dos princípios do SUS para as pessoas com transtornos mentais pauta-se na Lei n.º 10.216, que traz
sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais e
redireciona o modelo assistencial à saúde mental. A Lei refere que o usuário
deve ser tratado preferencialmente em serviços comunitários de saúde mental e a
internação só é indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes (Brasil, 2001).
Na percepção dos participantes do
estudo, a fragilidade do PTS no âmbito hospitalar foi referente à falta de
engajamento da equipe para institucionalizar o dispositivo. Dentro do hospital,
onde as práticas são mais centradas em procedimentos e patologias, muitos
profissionais não conseguem ver o cuidado em saúde mental de forma integral e a
importância do PTS como um potenciador desse cuidado. E para isso, novas
práticas e políticas de saúde foram adotadas com o intuito de alcançar
crescente melhoria e assistência de qualidade aos usuários do SUS, pautando-se
na humanização em saúde (Carrião et al., 2019). Pelo
cuidado hospitalar ainda ser centrado na figura médica, a maioria das decisões
relativas ao tratamento do usuário não é compartilhada com os demais
profissionais.
A centralidade no saber médico é um
entrave a ser superado para que haja trocas de saberes e fazeres com outros
trabalhadores da equipe, realizando um trabalho coletivo de cuidado. A
construção do PTS deve ser integrada com os diferentes núcleos de saberes, baseada
no diálogo, considerando as diferentes opiniões profissionais para buscar a
solução do problema e a melhor assistência ao usuário (Lima et al., 2017).
Apesar das Políticas Nacionais de Atenção Hospitalar e de Humanização em Saúde
vigentes, ainda se percebe a necessidade de repensar o modelo de assistência
hospitalar exercido atualmente e a importância de efetivar o PTS no âmbito
hospitalar (Carrião et al., 2019).
O início do processo de
desenvolvimento do PTS deve ocorrer com a interação entre os diferentes
profissionais, permeada pelo exercício do diálogo, considerando a negociação
das diferentes opiniões profissionais que buscam solucionar a mesma questão e
oferecer o melhor tratamento para os usuários atendidos. Com isso, rompe-se o
modelo médico centrado, onde prevalece a falta de comunicação e dificuldade no
trabalho com os demais profissionais da equipe multidisciplinar (Pinho et al.,
2018).
Na gestão do cuidado, a fragilidade
trazida pelos profissionais entrevistados foi o não compartilhamento do PTS
quando o usuário vai para outro nível de atenção e/ou serviços da RAPS. Esse
dispositivo pertence ao usuário e deve ser usado pelos serviços e profissionais
para ofertar um tratamento com mais agilidade e qualidade centrado no usuário. Assim,
o compartilhamento desse dispositivo pelos profissionais envolvidos e/ou ao
quais irão se envolver no cuidado terão dados sobre o histórico desse usuário
para não se frustrarem com uma possível não aderência dos usuários ao plano
pactuado.
Há dificuldades de contato com a
rede, quando ela é acionada para firmar a coparticipação na continuidade e
efetividade do tratamento dos usuários. Faz-se necessário ampliar a interação
com as instituições de forma qualitativa, nas redes de cuidado, de saúde e
socioassistencial para atender a dimensão biopsicossocial dos sujeitos
atendidos (Lima et al., 2017). Essa comunicação entre as diferentes políticas
públicas e instituições é necessária, pois quando estes sujeitos acessam os
serviços de saúde mental, surgem demandas sociais decorrentes da desigualdade
social e estigmatização, que exclui e precariza o acesso ao trabalho dos
usuários de saúde mental. É preciso que os serviços da RAPS garantam o direito
do usuário ao tratamento, respeitando principalmente, o seu espaço territorial
(Pereira, 2020).
No entanto, no atual cenário
brasileiro, com políticas públicas em que faltam investimentos e profissionais,
emergem novas demandas e desafios no âmbito institucional e social. Perante as
fragilidades comuns aos serviços, os profissionais precisam se reinventar,
buscando estratégias para fazer seu trabalho. Diante disso, é importante que eles
aprendam a trabalhar intersetorialmente na busca de respostas efetivas aos
problemas que interferem na integralidade do cuidado ao usuário (Paes et al.,
2013).
A não adesão às atividades propostas
no PTS pode estar relacionada à falta de planejamento, vulnerabilidade social
dos usuários e não inclusão do usuário na elaboração do PTS. Muitas vezes, a
atividade não atende à demanda ou às necessidades do usuário ou ele desconhece
a finalidade terapêutica da atividade que está fazendo e portanto, não
reconhece sentido em sua participação (Silva et al., 2020).
O registro das atividades propostas
no PTS deve estar no prontuário físico, pois isso ajuda esse dispositivo, mas
não representa o processo na sua totalidade. A mecânica do projeto deve ser
dinâmica, conforme as transformações que ocorrem na vida e no contexto dos
usuários, familiares e equipes ao longo do tratamento. As anotações registradas
servem como documento histórico e de consulta para reavaliar as ações já
praticadas com o mesmo usuário (Silva et al., 2020).
Os dados trazidos nesta pesquisa são
relevantes para iniciar uma reflexão diária no cotidiano dos serviços e dos
atores envolvidos sobre a assistência oferecida pela equipe multiprofissional,
tanto em âmbito hospitalar, na atenção especializada, quanto na atenção básica,
garantindo o olhar ampliado e singular sobre os usuários do SUS. Compreende-se
que o PTS é um dispositivo potencializador de um cuidado humanizado e ampliado
em saúde mental.
Apesar das fragilidades
diárias, os profissionais envolvidos nesse
cuidado entendem a importância do PTS e sua potência frente à promoção
de saúde mental ao usuário. No entanto, pode-se perceber que os profissionais
possuem dificuldades em visualizar um processo longitudinal e intersetorial na
construção do cuidado ao usuário.
Considerações finais
O presente estudo possibilitou
perceber potencialidades e dificuldades frente à
construção do Projeto Terapêutico Singular por meio
da percepção dos profissionais da saúde mental. A duplicidade presente em
algumas falas é notória, trazendo fatores potenciais e ao mesmo tempo,
remetendo às dificuldades relacionadas ao desenvolvimento do instrumento.
Apesar das dificuldades relacionais entre os profissionais da UAP e do CAPS ad,
os entrevistados percebem o PTS como potência para criação de vínculo e
construção coletiva, pautada na comunicação entre usuário, familiares e
profissionais. Com isso, deve haver uma melhor aderência ao tratamento ofertado
na RAPS, pautado na garantia do direito do usuário ao tratamento, respeitando o
espaço territorial onde esse sujeito transita.
O presente estudo pode contribuir
para fortalecer e ampliar o cuidado humanizado dentro dos princípios do PTS,
respeitando os diversos determinantes sociais que influenciam e impactam na
saúde das pessoas. Ademais, pode contribuir como
guia para outros estudos a serem desenvolvidos na saúde mental, considerando o
fato de apresentar a fragilidade de tratar-se da realidade de dois serviços da saúde
mental. Evidencia-se a necessidade de efetivar o
compartilhamento deste potente dispositivo no cotidiano dos serviços nos diferentes
níveis de cuidado em saúde mental, principalmente no âmbito hospitalar,
conforme diretrizes do SUS.
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[i] Especialista em Saúde Mental
pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) (2022).
[ii] Doutora em Serviço Social pela
Universidade Federal de Santa Catarina (2015). Professora Adjunta da UFSM.
[iii] Assistente Social pela
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (2012). Assistente Social do Hospital
Universitário de Santa Maria.
[iv] Mestre em Engenharia de
Produção pela UFSM (2003). Doutoranda em Enfermagem pela UFSM.
[v] Especialista em Saúde Mental
pela UFSM (2022). Mestranda em Enfermagem da UFSM.
[vi] Especialista em Saúde Mental
pela UFSM (2022).
[vii] Doutora em Enfermagem pela UFSM
(2018). Professora adjunta da UFSM.
[8] Aprovada
pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o Certificado de Apresentação para
Apreciação Ética n.º 23081.050973/2021-75, parecer n.º 056236 com data de
aprovação em 11 de agosto de 2021.